中国放射性直肠炎诊治专家共识2018
作者：中国医师协会外科医师分会中华医学会外科学分会结直肠外科学组
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（12)
第四部分 预防
ARP虽然在绝大多数情况下可自我缓解，但给患者带来极大的不适，部分ARP患者甚至不得不中止放疗。CRP患者则往往病情迁延反复，相当一部分的CRP患者疾病呈持续进展状态。因此，RP的预防显得更为重要。盆腔恶性肿瘤患者在接受放疗之前需明确是否存在RP高危因素，对RP高危患者应通过放疗技术的改进、物理防护及药物预防等方法进行综合预防。
一、危险因素
放疗剂量是引起RP最直接的因素。研究显示，如1/3的结直肠接受照射，TD50/5（即放疗最大损伤剂量，表示所有接受标准治疗的肿瘤患者，在治疗结束五年后，因放疗造成严重放射损伤的患者不超过50%的总剂量）约为65Gy，如全部结直肠接受照射，TD50/5约为60Gy。剂量分割方案也潜在影响损伤的风险。Bujko等研究显示，短程、大剂量、短分割放疗较常规分割放疗的消化道毒性反应更高，但在直肠癌的放疗研究中，未见两种方案毒性反应的显著性差异。针对宫颈癌，近距离后装放疗在提高宫颈局部放射剂量的同时，也导致邻近直肠接受的剂量极高，其后伴随直肠损伤的概率明显升高。
调强放疗（intensitymodulationradiotherapy，IMRT）技术实现了更精准的照射，但仍无法避免靶器官周围正常组织接受的低剂量照射，对慢性组织损伤和长期继发效应的影响尚不明确。此外，个体差异性，包括遗传学差异和个体环境的不同，均可影响放疗损伤的风险。已有研究在遗传学方面筛选危险因子，试图寻找有效干预的靶点；然而，目前尚未见到临床可用的干预靶点或实用方法。
临床危险因素则更为复杂，涵盖了患者的一般情况、合并疾病与生活方式等多方面。临床因素与放疗结局关系密切，但混杂因素极多，需要大量有针对性的研究才可加以识别和明确。有研究提示，放疗期间及放疗后3个月内的急性肠道症状对CRP的发生有显著的预测作用，其中尤其以急、慢性直肠出血症状的联系最为紧密。糖尿病是以微血管病变为特征的慢性疾病，可加重放疗引起的组织缺氧、氧化应激等病理生理改变，从而增加发病风险。而吸烟、消瘦和炎性肠病等可疑因素则有待更多的证据加以验证。
推荐意见：推荐盆腔肿瘤患者进行盆腔放疗前，通过易感因素充分评估出现PR损伤风险。（推荐等级：1B）
二、预防策略
结合危险因素，采取有针对性的防治策略，是RP一级预防和早诊早治的关键。具体包括：
（1）制定放疗计划前：应通过详细的病史采集明确临床危险因素，对高危患者控制总体放射剂量，制定个体化放疗计划，采用多种手段加强局部器官的保护，并充分告知患者相关肠道并发症风险。
（2）放疗期间：密切观察ARP的表现，将症状明显的患者列为慢性损伤高危人群，开展放疗后的密切随访。对出现可疑症状的患者，在排除肿瘤复发后，明确CRP诊断与相应的器质性改变。
（3）确诊CRP后：鼓励确诊CRP的患者尽早开始规范化治疗与跟踪随访，减少晚期严重并发症的发生，改善长期生活质量。
针对RP的具体预防措施主要包括药物干预和物理防护。
1．药物干预：
氨璘汀是一种抗辐射细胞保护剂，静脉注射使用时对正常细胞具有选择性保护作用。年，肿瘤支持治疗多国联盟（MultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer，MASCC）和口腔肿瘤学国际协会（InternationalSocietyofOralOncology，ISOO）更新了继发于肿瘤治疗的黏膜炎症病变的治疗指引，MASCC/ISOO的胃肠道黏膜炎临床实践指引推荐使用氨磷汀≥mg/m2静脉应用于预防急性期的RP反应。
另外，也有临床研究显示，在直肠中局部应用氨璘汀亦可减少ARP的发生并缓解相关症状。他汀类药物在放射性纤维化机制研究中显示出抗纤维化的功能，并在动物模型实验中得到验证，目前已在临床验证阶段。胰高血糖素样肽-2在动物实验中显示出促进放疗后肠隐窝干细胞生存的效果，被认为是潜在的预防药物之一。
推荐意见：推荐应用氨磷汀预防急性放射性直肠反应。（推荐等级：1B）
2．物理干预：
通过物理防护来减少正常组织受照射剂量，是减少急性损伤的主要措施。文献报道的物理措施包括使用腹带、膀胱充盈和手术悬吊肠管。这些操作方式起保护作用的机制在于将小肠尽可能地推出盆腔，从而减少放射线的暴露，其对于RP的预防缺乏证据。放疗技术的改良可以增加靶区的精准性，减少周围正常组织的暴露。三维适形技术、IMRT和图像引导放疗技术的临床应用，有助于优化放射野，并被证实可减少放疗后急性期各种不良反应的发生，但能否降低CRP发生风险尚不清楚。
推荐意见：推荐通过精准放疗技术及物理防护来预防RP的发生。（推荐等级：1B）
委员会成员
中国放射性直肠炎诊治专家共识（版）专家组成员（按姓氏拼音排序）：白守民（中医院）、曹新平（中山大学肿瘤防治中心）、池畔（福建医院）、邓海军（医院）、丁克峰（浙江大医院）、范新娟（医院）、姜军（医院）、姜可伟（医院）、金晶（中医院）、兰平（医院）、李国新（医院）、李宁（医院）、林国乐（医院）、林建江（浙江医院）、刘骞（中医院）、楼征（海军医院）、马腾辉（医院）、汪建平（医院）、王磊（医院）、王杉（医院）、王锡山（中医院）、王振军（医院）、王自强（医院）、武爱文（医院）、姚宏伟（医院）、叶颖江（医院）、张卫（海军医院）、张忠涛（医院）、章真（医院）、赵任（上海医院）、郑坚（医院）、周智洋（医院）
执笔：马腾辉、秦启元、王怀明、钟清华、袁紫旭、黄斌杰、刘占振、王磊
参考文献
中华医学会杂志社赞赏
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