指南介入科诊疗指南五

介入科诊疗指南

第三章胸部疾病

第一节气管支气管狭窄

气管支气管狭窄以往只能外科手术治疗，但常常由于狭窄段长、患者状态差而不能行外科手术。近年来，非血管支架技术飞速发展，也开始用于气道狭窄的治疗，并取得了良好的效果。气管狭窄先天性原因主要气管软骨环发育不全或畸形、气管纤维性狭窄、心脏大血管畸形所形成的血管环的外在压迫等，后天性原因主要有肿瘤或纵隔病变的外在压迫，气管内良恶性肿瘤，外伤、手术、放疗、化学腐蚀剂或长期气管内插管损伤气管壁后纤维疤痕增生，炎症，结核等。

气管狭窄可有局限性狭窄和弥漫性狭窄两类。前者为短段狭窄，其他部分正常。弥漫性狭窄侵犯气管全程，从气管上端开始至气管分叉部。病人有呼吸困难，气急、青紫，吸气时可闻喘鸣音，可并发反复呼吸道感染，严重的狭窄可导致呼吸衰竭。X线平片、CT、MRI可清楚地显示气管狭窄的部位、程度、范围，并可观察肺内的继发性变化，为治疗提供有利的依据。

气管狭窄的内科治疗以缓解症状、保持病人通气量为主，如给氧、气管插管或气管切开。局限性狭窄可行手术治疗，但效果并不理想，并发症较多。介入治疗是最近几年发展迅速的治疗方法。

一、适应证：1、气管内肿瘤造成的气管狭窄；2、外在性压迫引起的气管狭窄；3、各种原因的气管软化；4、局限性先天性气管狭窄；5、气管外伤性（如插管、手术后等）局限性瘢痕狭窄、吻合口狭窄；6、结核或炎症侵袭造成的狭窄。

二、禁忌证：1、狭窄距声门3cm以内；2、手术适应证的良性狭窄；3、对小婴儿在迫不得已时再考虑支架治疗（随着婴儿生长气道直径会逐渐变大，目前的支架用于婴儿气道时偏大，有穿孔的危险，而一旦成年后，又可造成气道狭窄，支架置入后则难以取出）；

三、术前准备：

详细了解病史，仔细观察影像学检查，准确判断狭窄性质、位置、长度及两端正常段直径，据此选择合适的支架。支架可选用自扩式Z形支架或网状支架。支架的长度要比狭窄段长出20mm，置入后要超出狭窄两端各在10mm以上。支架的直径应是所留置气管直径的1.2倍。

器械准备：介入器械包括导管、导丝、球囊导管。辅助器械有吸痰器、给氧设备、气管切开器械、气管插管以及麻醉药品等。

四、技术方法

病人取仰卧位或侧卧位。用2%利多卡因先行咽喉喷雾麻醉，再经环甲膜穿刺行上段气管粘膜麻醉。先插入导丝至气管，再经导丝插入导管，经导管再次麻醉气管粘膜和造影，并用金属针头在体表作狭窄上下缘的定位。经导丝放入支架释放器，在透视下定位后释放支架。支架释放后摄片，留作以后复查，拔管。

图8-1-1气管支架

患者临床严重呼吸困难，CT重建示左支气管开口处狭窄，植入裸支架症状缓解

五、注意事项

1、麻醉要充分，减少对气管粘膜的刺激，主气管狭窄应尽量缩短手术时间，必要时行全麻。

2、为防止肿瘤向腔内生长，或堵住食管气管瘘，可选用部分覆膜支架或全覆膜支架。

3、狭窄段距声门较近时，置入支架后易造成局部水肿，带来进食或发音障碍。

六、术后处理：消炎治疗3~5天；抗水肿治疗1周；镇咳治疗1~2周。

七、并发症

1、刺激性咳嗽、痰中带血丝。一般不需特殊处理，症状会逐渐消失。咳嗽严重者可给于药物止咳。

2、支架移位、脱落。应选取口径合适的支架，放置时要定位准确。

3、支架内因肿瘤长入而被堵塞。再放置支架，或先切除肿物后放置支架。

4、喉头水肿：支架置入位置靠近声门。

5、胸痛：可自行缓解，无需特殊处理。

6、气道出血，量多者经支气管镜局部注入1：肾上腺素止血，必要时静脉给予止血药物。

7、气道撕裂：导致出血、气胸、纵隔气肿或纵隔炎，应紧急处理。

八、疗效

气管支架置入术是在所有非血管支架置入术中最立竿见影的获得疗效的方法，放置支架后病人的呼吸困难可即刻缓解，随之氧分压上升，肺功能得到改善。

用内镜观察，放置支架后一周内，支架可张开到理想的宽度，一月后支架表面被新生内膜覆盖。6个月被内膜完全覆盖，内膜表面光滑。支架在气管内可长期存留。恶性狭窄如不辅以其他抗肿瘤治疗时，将在3~6个月内出现再次狭窄。

第二节咯血

咯血是常见的急症之一，指的是喉部以下呼吸道出血，并经咳嗽从口腔咯出，不同于呕血。根据咯血量分为痰血、小量、中等量和大咯血。当咯血量大于ml/24小时，临床上称之为大咯血。大咯血常严重危及生命，临床治疗甚为棘手，死亡率高达50%~%，死因主要是窒息、休克。

引起咯血的常见疾病为支气管扩张、肺结核、原发性肺癌、肺脓肿以及肺霉菌感染等。肺寄生虫病如肺吸虫病及肺急性传染病如流行性出血热也可引起咯血。咯血大部分源于肺部体循环系统，主要为支气管动脉，也可来自其他体动脉如锁骨下动脉分支、肋间动脉等，少数病例源于肺动脉分支。

咯血以往多采用内科保守治疗，如静脉给予垂体后叶素等，痰血和少到中量咯血，经内科保守治疗和对原发病的治疗后出血可停止。内科治疗无效者可手术切除肺叶，但手术死亡率高，而且多数大咯血病人来不及手术或因不能耐受手术而死亡。目前支气管动脉栓塞已成为治疗支气管大咯血的首选有效方法，疗效明显。

一、适应证：1、急性大咯血，内科治疗无效；2、反复咯血，不适宜手术或拒绝手术；3、手术治疗后复发咯血；4、不明原因咯血，在排除肺静脉性出血和肺动脉出血后，可行栓塞治疗。

二、禁忌证：1、出凝血机制严重障碍；2、严重心肝肾功能不全；3、导管难以牢固地固定在支气管动脉内；4、支气管动脉与脊髓动脉有交通，导管不能避开脊髓动脉。

三、术前准备

由于大咯血病情危急，应及时抢救，并向病人家属说明病情及介入治疗的经过。应保持呼吸道通畅。备好气管切开包、吸痰器以及各类抢救药品。检查凝血时间。

器械：同与一般性血管造影，常用导管有Cobra、牧羊拐及支气管动脉专用导管。为减少脊髓损伤并发症，可采用微导管。常用栓塞剂有明胶海绵、弹簧圈、PVA颗粒（~μm）、组织粘合剂以及无水乙醇等。

四、治疗方法

一般经股动脉穿刺插管，将导管口送至胸主动脉气管隆突水平后，缓慢轻柔地上下推拉并轻轻地旋转导管，当导管头有嵌顿或钩挂感时即可试注造影剂，造影剂应采用非离子型造影剂，以减少脊髓损伤的可能性，试注时一定要低浓度、小剂量、低流速。当反复试注造影剂证实支气管动脉与脊髓动脉无交通后即可进行造影。

动脉造影出血的直接征象是造影剂从血管内渗出至肺组织或支气管腔内，其间接征象包括支气管动脉不同程度的扩张、扭曲及新生小血管增多及动脉瘤样扩张等。

图8-2-1咯血，见造影剂从血管内渗出，明胶海绵栓塞

栓塞前再次核对导管位置、有无反流，确定无误后方可进行栓塞。导管尽可能深入支气管动脉内，为减少脊髓并发症和栓塞剂返流，可插入微导管，再经微导管注入栓塞剂。栓塞水平控制在支气管动脉2~3级水平即可。一些病例的咯血病灶不是支气管动脉供血或者多支支气管动脉供血，因此应仔细检查相应的肋间动脉、胸廓内动脉、锁骨下动脉甚至腋动脉分支等，逐支栓塞。

最后作造影以证实栓塞情况。

五、术后处理

栓塞完毕后，拔管加压包扎并送病房，继续给子止血、吸氧、对症治疗及对原发性疾病的治疗。同时密切观察有否异位栓塞及脊髓损伤的表现。

六、疗效评价：

90%病例可立刻控制出血，复发率约15%~20%。复发的原因有栓塞不全、栓塞后血管再通、病变进展以及非支气管动脉出血等。对复发者可作再次栓塞治疗，如复发系原有病变进展引起，还应对原有病变进行积极治疗。

第三节肺动静脉畸形

肺动静脉畸形（pulmonaryarteriovenousmalformation，PAVM）是一种少见疾病，多数为先天发育异常，极少数病例可由创伤、感染、肿瘤等引起。病变大多位于肺的下叶和胸膜下的间隙，可以单发，也可多发，但以单发占大多数，30％~40％有家族性和遗传性毛细血管扩张症。

临床与病理

肺动静脉畸形是肺动脉与肺静脉间形成了异常短路沟通，两者间的正常毛细血管变成为发育异常的畸形血管团。畸形血管团通常有一条供血动脉和一条或数条引流静脉。病变血管发育不良，管壁缺乏弹力纤维，管壁薄弱，管腔扭曲扩张。根据肺动静脉瘘的输入血管的来源可分为2型：①肺动脉与肺静脉直接交通：为扩张的肺动脉血流直接流入扩张的肺静脉，不经过肺部毛细血管网的氧合作用。②体循环与肺循环的直接交通：为主动脉的分支与肺静脉直接交通。

临床症状的出现决定于血液分流的程度，往往在青年期，甚至成年后，严重者在幼儿或学龄前出现症状。

1、畸形引起的心外右向左分流，导致血氧含量下降，出现活动后呼吸困难、心慌、气短、发绀、杵状指、胸痛及红细胞增多症等。

2、由于畸形血管破裂而出现致命性大咯血，或胸腔积血。

3、由于缺乏正常肺毛细血管的过滤功能，空气、血栓、菌栓等可通过肺动静脉间的短路栓塞其他部位的组织器官，其中最多见最重要的症状是神经系统症状，常表现出脑梗塞、暂时性脑缺血发作和脑脓肿。

影像学诊断

一、X线平片：表现为孤立或多发的类圆形阴影，密度均匀，边缘清晰，或有浅分叶。直径从1毫米至几厘米，多位于下叶。

二、CT表现：增强可见阴影增强明显，更易发现动静脉分流，供血及引流血管。

三、MRI：肺动脉增强MRA并三维重建后，可大大提高病灶的检出率，而且能够清晰地显示供血动脉与引流静脉。

四、血管造影

1、单纯型囊状PAVM：1支迂曲扩张的肺动脉供血于单个瘤囊，引流肺静脉早于正常肺静脉显示，并有不同程度的迂曲扩张。较大的瘤囊可见对比剂排空延迟。

2、复杂型囊状PAVM：除具有单纯型的征象外，瘤囊可见分隔，2支或多支供血动脉及引流静脉连于瘤囊，瘤囊对比剂排空明显延迟。

3、囊状PAVM：极少数还有支气管动脉供血。行支气管动脉造影可见迂曲扩张，向瘤囊供血，回流静脉多为肺静脉。

介入治疗

症状严重或弥漫型病例可作手术治疗，包括全肺切除、肺叶切除、肺段切除及供血动脉结扎等。但手术死亡率高、并发症多和恢复时间长。介入治疗为本病的首选治疗方法。

一、适应证与禁忌证

供血动脉直径≧3mm的单发、多发畸形或不宜手术切除的肺动静脉畸形为适应证；弥漫型或供血动脉直径≧9mm时不宜栓塞治疗。

二、术前准备：除常规造影准备外，尚需准备弹簧圈或可脱硅酮球囊。

三、治疗方法：一般经股静脉入路。导管经下腔静脉、右心房、右心室进入肺动脉。先行两侧肺动脉造影，再行选择性造影。将导管选择性插入供血动脉内再释放栓塞物。选用弹簧圈时，可先放一个直径较大的，当安全锚定后，可再投放较小的弹簧圈，使之建立网巢样结构，以加强栓塞。可脱球囊用共轴导管系统释放。球囊内用等渗造影剂充胀，在数年内球囊仍可保持膨胀状态。可联合使用弹簧圈与可脱球囊。往往先放置弹簧圈，在血管内建立网架结构后，再将球囊放置在弹簧圈内。

图8-3-1肺动静脉畸形弹簧圈栓塞

四、术后处理

肺动静脉畸形栓塞术是较复杂的操作，整个过程造影剂用量大，操作时间较长，术后特别要注意补充液体，保护肾功能，并使用抗菌素预防感染。

栓塞后24小时、一个月、一年随访，而后3~5年随访一次。随访项目为血气分析与影像学检查，主要是CT检查。

五、并发症：

1、异位体循环栓塞：发生率为0.7％~3％，后果依误栓的部位和范围大小而不同，轻者可无临床表现，重者可致残疾或死亡。因栓子直径过小，不能在病灶内停留，而进人体循环。如进入脑动脉内可引起脑梗死等严重并发症。

2、肺梗死：较少见，主要因栓塞了正常的肺功脉分支所致，一般不会导致不良后果，应给予对症处理。

3、复发：主要原因为栓塞部位距离瘘口较远，未能完全栓塞所有的供血动脉，部分亦可为栓塞后的再通，应再次栓塞治疗。

4、自限性胸膜炎、心绞痛和心律失常等：发生率在10%以下。

六、疗效评价

经皮肺动脉栓塞术治疗肺动静脉畸形或肺动静脉瘘已成为治疗该病的首选方法。与外科手术相比，栓塞治疗避免了因开胸造成的一系列创伤和并发症。导管栓塞术本身引起的创伤和并发症亦少而轻。同时能最大限度的保留患者的肺功能，疗效肯定，且对多发病适用。本法对有些病例可完全替代手术治疗而根治病灶，对多发病灶虽经治疗后仍有一些小的分流存在，但由于栓塞了大的分流灶，明显改善了血氧饱和度，缓解了呼吸困难和缺氧症状。

第四节肺栓塞

肺栓塞（pulmonaryemboli）是肺动脉分支被栓子堵塞后引起的相应肺组织供血障碍。常见的栓子是深静脉脱落的血栓，久病卧床、妊娠、大手术后和心功能不全可发生深静脉血栓。

临床与病理

肺由肺动脉和支气管动脉双重供血，两组血管有丰富的吻合支，当肺动脉的某一分支栓塞后，肺组织因支气管动脉的侧枝供血而不发生异常，栓子较小未能完全堵塞肺动脉分支时也不易发生供血障碍。多数小栓子进入肺循环可引起肺动脉小分支多发性栓塞。

多数肺栓塞病人无明显临床症状，或仅有轻微的不适。部分病人可表现为突发的呼吸困难和胸痛。肺动脉大分支或主干栓塞或广泛的肺动脉小分支栓塞可出现严重的呼吸困难、发绀、休克或死亡。较大的栓子堵塞肺动脉大分支或主干可引起急性右心衰竭或心肌梗死而致死亡。

影像学表现

CT：肺动脉内栓子的显示是诊断肺栓塞最可靠的直接征象，新鲜血栓为高密度，陈旧性血栓为低密度。增强后血栓部位表现为长条状及不规则形状充盈缺损区。较大肺血管的栓塞可见相应区域肺血管分布减少。

血管造影：1、肺动脉分支内的充盈缺损或截断。2、肺内局限性血管减少或无血管区，相应区域的血灌流缓慢。3、小分支多发性栓塞引起肺动脉外围分支迂曲，突然变细，呈剪枝样表现。4、细小肺动脉分支的栓塞血管造影不能显示。

介入治疗

肺栓塞的内科治疗包括溶栓治疗和肝素化治疗，但患者多有实施溶栓的禁忌证，如近期手术、外伤和低凝状态。而手术取栓，但死亡率高。介入治疗包括经导管内血栓摘除和接触溶栓，具有创伤小，治疗疗效稳定，而且可以反复治疗，是治疗肺动脉血栓的发展趋势之一。现阶段肺动脉导管内切除术的手段有机械消融、流变溶栓、超声溶栓、激光溶栓和高频旋磨。

一、适应证：中、重度及慢性肺动脉血栓。

二、禁忌证：近期手术、外伤、低凝、出血状态。

三、术前准备：常规介入治疗准备、急救药品、血栓消融器、溶栓药物。

四、操作方法

经股静脉、肘静脉或锁骨下静脉途径置入血管鞘，于鞘内将导管分别经上下腔静脉进入右心房，将导管置入右心室流出道或肺动脉主干高压造影，若血栓在肺动脉主干以下分支，还应将导管插至左右肺动脉的相应分支再次造影。将血栓消融器导管置于血栓段肺段动脉的近段，实施肺动脉血栓切除，血栓切除后留管注射尿激酶溶栓。再次造影证实无血栓后，拔除导管。

ABC

图8-4-1肺栓塞

A.CT增强示右上肺动脉干充盈缺损；B.造影证实为肺动脉栓塞；C.Straub导管旋切取栓后。

五、术后处理

密切注意观察呼吸、心率、氧分压、中心静脉压的改变。由于多数患者在治疗后尚需保留导管进行溶栓治疗，因此需要监测凝血功能。

针对原发疾患长期治疗，改善心肺微循环，降低肺动脉高压，口服抗凝药物。

六、疗效评价

肺动脉血栓的同轴导管内切除后的成功，且死亡率要低于外科手术切除，成功率与血栓首次发作的时间和肺动脉血流动力学的损害密切相关。

慢性肺动脉血栓患者，由于血栓的时间较长，血栓本身纤维化和侧支形成，治疗多以改善临床症状为主，因此评价慢性血栓的治疗效果时，多以临床症状改善为主，而不必过分强调影像学的改变结果。

附：下腔静脉滤器的置放

下腔静脉滤器置放术是利用介入医学的经皮静脉穿刺、引入导丝、导管等一系列技术，将一种能够滤过血栓的特殊装置放置于下腔静脉内，使下肢及盆腔的深静脉血栓不能随静脉回流至右心，能够有效的预防肺动脉栓塞。

一、适应证：

1、下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。

2、下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证。

3、已经发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。

4、慢性肺动脉高压伴高凝血状态。

5、老龄、长期卧床伴高凝血状态。

6、骨盆及下肢严重创伤伴有或可能发生深静脉血栓、各种血栓清除术前、外科手术前可放置临时滤器。

二、禁忌证：

1、心、肝、肾等脏器功能严重障碍者。

2、下腔静脉发育畸形或已阻塞者。

3、下腔静脉肾以上水平静脉内血栓所引起的肺栓塞。

三、操作方法

Seldinger法静脉置入导管鞘，经导管鞘送入带侧孔造影导管，作一次完整的下腔静脉造影。根据具体情况选择股静脉或右颈静脉入路，将选定的入路皮肤切口，扩张器扩张后插入与输送装置相匹配的导管鞘，经导管鞘将滤过器送入预定位置，透视下留置滤器。置放完成后，撤出输送装置及导管鞘，摄取腹部平片，以观察滤过器的位置等情况。

四、并发症

1、再发肺动脉栓塞：大多数由于滤过器功能失常或侧支血管中大的栓子所致。

2、滤器移位、滤过器未打开或非对称性打开。

3、滤器支脚穿透血管壁：常因腹主动脉搏动所致。慢性下腔静脉壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理。滤器支脚穿破血管壁伴腹膜后出血时，可视出血程度和临床表现，分别予以保守或外科手术治疗。

第五节自发性气胸

自发性气胸（Automaticpnemothoax）是指非外伤或人为因素的情况下，肺组织及脏层胸膜突然破裂而引起的胸膜腔积气。好发于20~30岁青壮年，男女之比约5：1。发病机制目前尚不十分明确，一般认为与原有慢性支气管炎和肺气肿，尤其是存在胸膜下肺大泡。

临床表现

与气胸起病的急缓、胸膜腔内积气量多少、肺受压程度、气胸类型及原来基础肺功能情况有关。表现为突发的呼吸困难及胸痛，气体量多者患者不能平卧。张力性气胸表现为呼吸急促、发绀、循环衰竭，甚至出现呼吸衰竭、意识不清

影像学诊断

一、普通X线检查：胸部正侧位平片是确诊气胸的主要手段，不仅可明确有无气胸，还可了解肺萎陷程度，肺内病变情况，有无胸膜粘连和胸腔积液，以及心脏纵隔有无移位。

二、CT检查：平扫能清楚显示肺大疱存在的部位和数目，肺尖部和下叶后部为其好发部位。胸膜下或靠叶间隙的单个或多个圆形或椭圆形透光影。壁菲薄呈线条状，伴感染时其内可见少许积液，大疱部分边缘突出于肺表面，CT值呈空气密度，但不易发现漏气口。

三、胸膜腔造影：透视下见单个或多个囊状透光影，呈广基或半球形突出于胸膜表面，或表现为局部肺内圆形透光区，屏气或咳嗽时见透光影膨胀性形态改变，破口部见反复串珠状小气泡外溢。肺大疱多好发于双侧肺尖，采用多体位多角度透视可提高病变显示率。

介入治疗

自发性气胸保守疗法包括抽气、抗炎、卧床，但易复发，顽固自发性气胸常需开胸手术治疗。近年来经皮穿刺肺大疱硬化术和经皮穿刺胸膜腔粘连术介入治疗自发性气胸，很少复发，并发症少，可取代手术治疗。

肺大疱硬化术常用医用OB胶（α-氰基丙烯酸酯），能够造成肺泡和细支气管上皮损伤、脱落，形成沉淀物，迅速封闭漏气口。疱壁或管壁破坏，纤维增生或纤维化肉芽组织形成，使疱腔闭锁消失。

一、适应证：1、单侧或双侧自发性气胸或气液胸；2、CT扫描显示气胸和同侧肺大疱存在；3、胸膜腔造影显示明确的胸膜漏气口；4、经内科治疗后仍反复发作的自发性气胸。

二、禁忌证：1、严重肺心肾功能损害；2、有出血倾向的患者；3、弥漫性肺纤维化；4、广泛性胸膜增厚、粘连和胸腔感染；5、位于纵隔胸膜面的肺大疱为相对禁忌证。

三、术前准备：

尽量抽去胸腔内积气，使肺受压减少至30%左右。术前3天使用抗生素，术前用镇静剂，必要时用阿托品抑制呼吸道分泌物。

器械及药物：经皮气胸抽吸导管、医用OB胶（α-氰基丙烯酸酯）。

四、操作方法

患者平卧，上胸部消毒和局部麻醉。胸膜麻醉于肋骨上缘进针，向胸膜注入2%利多卡因5~10ml。向胸膜腔注入76%泛影葡胺20~40ml行胸膜腔造影，寻找肺大疱及漏气口，并确定治疗部位和范围。用Chiba针直接穿刺肺大疱，随即缓慢注入医用OB胶，使肺大疱完全闭塞为止。退出Chiba针。经胸膜引流套管或胸腔穿刺尽量抽出胸腔积气积液，使肺完全复张。

五、术后处理

术后患侧卧位或平卧24~48小时，尽量减少活动。继续使用抗生素。咳嗽明显者使用镇咳药。术后2天胸透复查，7天复查胸片。术后7天复查疗效不理想，可作第二次治疗。

六、并发症

硬化治疗后有短暂胸闷或隐痛，一般在1~2天内自行消失，无需处理。硬化治疗后可有胸水增加，应及时抽放。少量者一周内自行吸收。少数病人术后低热，一般在38.5℃以下，对症处理后自行吸收。

第六节肺空洞性疾病

肺部空洞性病变主要是肺脓肿、结核性空洞、癌性空洞等。严重的肺化脓性疾病除引起全身感染中毒性症状外，亦可引起败血症、感染性休克及其他脏器脓肿，必须积极处理。

内科治疗为应用抗菌药物，但对一些顽固性肺脓肿常难以奏效。手术切除病变的肺或肺叶及周围正常组织，损失肺功能，又有脓肿内容物吸入健侧肺及污染胸膜腔的危险，而外科经皮胸置管引流所放置的导管粗，引起出血、支气管胸膜瘘、污染胸腔的潜在危险较大。

一、适应证：肺脓肿、癌性空洞、结核空洞及肺大泡并发化脓性细菌感染，抗生素治疗不佳者。术前有胸膜粘连的病人尤为适宜。

二、禁忌证：一般无特殊禁忌证，但若一些部位特殊，穿刺难以达到病变部位或病变靠近大血管，穿刺有损伤大血管可能者。

三、术前准备：同穿刺活检术准备，还需准备安全型胸腔引流套管针、安全型胸腔引流导管、闭式低负压引流袋及连接管、手术刀片、缝合针线、抗生素等。

四、操作技术

在透视下定位。行常规消毒、局部浸润麻醉后，用手术刀片在穿刺点皮肤做一与肋间平行的3~5mm的小切口。经切口用细长针试穿脓腔，抽到脓液后注入少量造影剂。然后在透视下用引流套管针（该装置有引流管及内置穿刺针）经皮穿刺脓腔，拔出针芯后可见脓液流出，将首次抽出的脓液送细菌培养。然后将脓液抽吸干净，用含有抗生素的生理盐水5~10ml冲洗脓腔及导管后，皮肤缝线固定导管，并经连接管与低负压引流袋连接，包扎切口。

五、术后处理

1、术后用含有抗生素的生理盐水5~10ml冲洗导管，抽吸脓液，负压吸引，每日一次，直到肺脓肿改善。

2、对有分隔或小房的脓腔应注入链激酶或尿激酶以利于充分引流。

3、拔管后继续给予抗生素治疗。拔管指征：引流管内无脓液抽出，复查X线胸片脓腔基本消失；夹管数天后，病人体温正常，白细胞数正常并无咳脓痰等征象，方可拔管。

六、并发症

1、气胸：与穿刺方式、导管管径、病人年龄、术者经验有关。少量气胸无须处理，可自行吸收。严重者需插管排气。

2、出血：多为穿刺过程中损伤血管所致。少量出血一般无须处理，病人安静休息，避免咳嗽可自愈。若出血量较大时，可用垂体后叶素。

3、脓肿复发：多为治疗不彻底，过早拔出引流导管引起。

七、疗效评价

肺部化脓性空洞性病变经皮穿刺导管引流，如引流通畅，常能迅速缓解病人毒血症症状，加速脓肿的萎陷和吸收。

与外科肺叶切除术比较，除可避免外科肺切除带来的手术创伤、肺组织功能丧失和术后一系列可能发生的并发症外，还具有痛苦小，不限制病人活动，引流冲洗方便，可定期测量脓腔容积等优点。

未完待续，请继续







































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