SOGC指南子宫肌瘤治疗策略，从未如此
作者：张师前
来源：中国妇产科网
本临床实践指南由子宫肌瘤工作组编制，由妇科临床实践委员会、生殖内分泌和不孕症委员会及家庭医生咨询委员会审查，并经加拿大妇产科医师协会的执行理事会批准。
本指南包括最新的临床治疗方法及科学研究进展，会不断进行修正。本指南的诊疗方案不是唯一的，地方机构可以根据自己的诊疗水平进行修订。未经SOGC允许不得翻印本指南内容。
摘要目的：本指南旨在增加临床医生对子宫肌瘤病理生理学、流行病学、临床意义的理解，为各种治疗方法提供循证医学的证据。
方法：本指南对与子宫肌瘤的临床诊疗相关的文献进行了评估，如药物治疗、保守治疗、选择性子宫动脉栓塞及手术方式包括子宫肌瘤切除术及子宫切除术。从患者及诊疗者角度分别计算风险及受益比率。
结论：本指南旨在通过回顾子宫肌瘤的发生发展过程、随访、各种治疗方法的风险及获益比率，为子宫肌瘤患者及其医生提供最优方案。
证据：年2月通过使用PubMed,CINAHL和Cochrane系统评价，采用恰当的可控词汇(子宫纤维瘤，肌瘤，平滑肌瘤，子宫肌瘤切除术，子宫肌瘤消融术，严重月经出血，月经过多)和关键词(肌瘤，平滑肌瘤，纤维瘤，子宫肌瘤切除术，子宫动脉栓塞术，子宫切除术，严重月经出血，月经过多)等检索已经发表的文献。结果仅限于系统评价，随机对照试验/对照临床试验和观察性研究。没有日期限制，语言仅限于英语和法语。检索定期更新并纳入指南至年1月。通过搜索卫生技术评估的网站和卫生技术相关机构、临床实践指南集锦、临床试验注册，以及国家和国际医疗专业社团，来鉴定灰色文献(注释：灰色文献通常指不经赢利性出版商控制，而由各级政府、科研院所、学术机构、工商业界等所发布的非秘密的、不作为正常商业性出版物出售而又难以获取的各类印刷版与电子版文献资料)。
受益、危害及成本：大部分子宫肌瘤是无症状的，不需要治疗及随访的。对于有症状的子宫肌瘤如：月经异常(如：月经量多、不规则、月经期延长)，缺铁性贫血及压迫症状(盆腔坠胀感或盆腔痛，压迫症状)，子宫切除术是最彻底的治疗方法。但是对于有生育要求或渴望保留子宫的患者不是首选治疗方案，其他治疗方案的选择应首先改善患者的症状及生活质量。对于医疗机构及患者来说费用包括：不需要治疗患者，或因疾病进展而需要随访甚至进一步治疗的费用。
评价：使用在加拿大预防保健工作组(表1)报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。
*这些指南的证据报告质量得到了加拿大预防保健工作组所描述的证据标准评估的认可。
+这些指南的建议得到了加拿大预防保健工作组所描述的建议标准分级的认可。
总结：
1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中20-50%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。
2、子宫肌瘤的临床表现多样。
3、因担心子宫肌瘤导致妊娠并发症而行子宫肌瘤切除术是不推荐的，除非曾经因为子宫肌瘤相关并发症导致妊娠丢失。
4、妊娠合并子宫肌瘤须加强对母婴的监护。(II-2)
5、针对子宫肌瘤引起的异常子宫出血有效的药物治疗有：左旋炔诺酮宫内释放系统，(I)促性腺激素释放激素类似物，(I)选择性孕激素受体调节剂，(I)口服避孕药，(II-2)孕激素类药物，(II-2)和丹那唑。(II-2)
6、针对子宫肌瘤引起的压迫症状有效的药物治疗有：选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物。(I)
7、子宫切除术是治疗有症状子宫肌瘤的最有效方法。(III)
8、子宫肌瘤切除术适合希望保留子宫或改善生育的妇女，但有子宫肌瘤复发须再次治疗可能。(II-2)
9、最新的保守性有创治疗方法-子宫动脉栓塞，对严格符合适应症的患者术后经过长期随访证明疗效确切。(II-3)
10、新兴的能量聚焦传递方法理论上是有效的，但缺乏长期随访数据。(III)
推荐：
1、如子宫肌瘤患者无明显症状，没有恶变倾向，则无须做子宫切除术。(III-D)
2、子宫肌瘤的治疗须遵循个体化原则，患者的症状、子宫肌瘤的大小、生长位置、年龄、保留生育能力或子宫的需求及愿望，医疗机构的医疗水平及费用等均是需要考虑的因素。(III-B)
3、对于没有生育要求或/和不想保留子宫的子宫肌瘤患者，在充分了解风险或其他治疗方法的利弊后，子宫切除术是侵入性最少、治疗效果最满意、治疗结果最明确的方法。(II-2A)
4、宫腔镜下子宫肌瘤切除术是粘膜下子宫肌瘤首选的保守手术方法。(II-3A)
5、术前应通过影像学详细了解肌瘤的生长位置、大小及数量，以此制定子宫肌瘤切除术的手术方案。(III-A)
6、如术中需要将标本粉碎后取出，术前应充分知情同意，详细告知患者此举可能的风险及并发症，如极少数意外发现的子宫恶性肿瘤，在腹腔镜粉碎过程中可能导致肿瘤扩散，会导致预后变差。(III-B)
7、择期手术前应纠正贫血。(II-2A)选择性孕激素受体调节剂和促性腺激素释放激素类似物都可以有效的改善贫血，可作为子宫肌瘤患者的术前用药。(I-A)
8、垂体后叶素、布比卡因、肾上腺素、米索前列腺素、宫颈环扎止血带及明胶-止血酶纱布等都可以有效减少子宫肌瘤切除术中出血。(I-A)
9、手术或栓塞阻断子宫动脉可以选择性应用于某些迫切保留子宫的有症状患者。术前应给予患者充分的知情同意，使患者了解可能存在的风险，如卵巢和子宫功能可能受损，从而使排卵和受孕能力降低。(II-3A)
10、子宫肌瘤引起的急性出血推荐采用下列保守治疗方式止血：雌激素、选择性孕激素受体调节剂、抗纤溶药物、弗雷氏尿管压迫，和/或宫腔镜探查，保守治疗失败考虑行子宫切除术。有条件的医疗机构可采用子宫动脉栓塞法止血。(III-B)
引言临床意义
纤维瘤又称为肌瘤、平滑肌瘤，是妇科最常见的良性肿瘤，50岁女性的发病率可达70-80%。美国的一项研究调查了25至44岁之间的名护士，子宫肌瘤发病率白人妇女是8.9/，黑人妇女是30.9/。发病率随诊年龄增长而增加，40岁达到峰值。一项关于子宫切除术的研究发现77%切除子宫标本中可以发现子宫肌瘤。
病理生理
子宫肌瘤是起源于子宫平滑肌组织(如子宫肌层)单克隆肿瘤。子宫肌瘤是由紊乱生长的肌成纤维细胞及外面包绕的大量的细胞外基质组成的良性肿瘤。子宫肌瘤的基因学起源目前尚未明确。
缩略语
AAGL美国妇科腔镜协会
AUB异常子宫出血
EA子宫内膜消融术
ERα雌激素α受体
FDA美国药品食品管理局
FIGO国际妇科与产科联会
GnRH促性腺激素释放激素
HRT激素替代治疗
LNG-IUS左旋炔诺酮宫内释放系统
MRg-FUS核磁引导超声聚焦手术
MRI核磁共振
NETA醋酸炔诺酮
PR孕激素受体
QoL生活质量
RF射频
RFVTA射频消融术
SERM选择性雌激素受体调节剂
SPRM选择性孕激素受体调节剂
UAE子宫动脉栓塞
UAO子宫动脉阻断
UPA醋酸乌利司他
多数罹患子宫肌瘤的女性无任何不适症状，多在例行体检或影像学检查时偶然发现。子宫肌瘤也可出现明显的临床症状，如月经异常(例如月经过多、月经不规则及月经周期延长)，缺铁性贫血，压迫症状(例如盆腔坠胀感或盆腔痛、压迫症状)及生育相关问题。有症状的子宫肌瘤会影响女性的生活质量及生育能力。一项大样本的研究调查了来自8个国家的2多名女性，其中包括名加拿大女性，上述不适症状会对患者的性生活(43%)，工作(28%)，人际关系及家庭(27%)产生不良影响。
加拿大对名年龄在20至49岁的女性进行了普查，子宫肌瘤的发病率约为12.0%，复发性子宫肌瘤约占3.2%。症状程度达到中到重度者严重影响了患者的生活质量，甚至丧失了生育能力。
子宫肌瘤是世界范围内最常见的子宫切除术指征，加拿大占到了30%，除外剖宫产，子宫切除术排在女性手术的第二位。在加拿大，45岁以上的女性每4个人就有一个人接受子宫切除术，会带来比较高的术后病率、死亡率，从而增加卫生系统的支出。因此子宫肌瘤的对社会和经济的影响不容忽视。
总结
1、子宫肌瘤是常见病，50岁女性发病率可达70%，其中20-50%有症状者可以对加拿大的社会及经济产生一定影响。(II-3)
子宫肌瘤的细胞呈中度水平增生，生长依赖卵巢分泌的雌孕激素，因此多数子宫肌瘤会在绝经后萎缩。体内高水平雌二醇可以通过雌激素α受体增加孕激素受体的数量。纤维组织通过孕激素受体对卵巢分泌的孕激素发生反应。孕激素及其受体可促进细胞分裂、生长，还可以促进细胞外基质的形成，因此孕激素及其受体对于子宫肌瘤的形成和长大是必不可少的。如孕激素及其受体缺失，单纯雌激素及其受体不能促进肌瘤生长。
子宫肌瘤可以单个生长，也可以多发，大小不等，生长位置及血液供应多变。根据生长部位，子宫肌瘤通常被分为3类：浆膜下子宫肌瘤(向子宫外生长)，肌壁间肌瘤(在子宫肌层内生长)，粘膜下肌瘤(向子宫腔内生长)。FIGO最近提出了一个更详细的分类系统(详见图1)。
图1子宫肌瘤FIGO分类系统12
子宫肌瘤发病的危险因素包括：未生育，月经来潮较早，行经次数增加，月经失调病史，家族遗传史，非洲后裔，肥胖，年龄(发病高峰期在40-50岁)。内科合并症如高血压、糖尿病等都会增加罹患子宫肌瘤的危险。
临床表现
子宫肌瘤的临床表现多样，治疗方法和目的须根据临床实际个体化选择。
子宫肌瘤最常见的症状是异常子宫出血(AUB)，检索已发表的关于子宫肌瘤切除术的研究发现，严重子宫出血者约占30%。子宫肌瘤相关性异常子宫出血的机制尚不清楚。通过干扰子宫内膜可止血似乎能证明异常子宫出血与子宫内膜面积增加及血管收缩功能失调有关。临床医生治疗子宫肌瘤导致的异常子宫出血可遵循SOGC关于AUB的临床管理指南。
盆腔痛发病率较低，多是由于子宫肌瘤显著变性，扭转，同时合并子宫腺肌症或/和子宫内膜异位症。子宫肌瘤较大时可出现盆腔坠胀感、肠道功能失调、膀胱压迫症状如尿频、尿急。手术治疗子宫肌瘤前应对泌尿系症状进行评估，以排除其他可能导致泌尿系异常的疾病。患有子宫肌瘤的女性绝经后出现新发作的盆腔痛和/或阴道流血，或绝经后新发的子宫肌瘤应警惕子宫平滑肌肉瘤可能。
子宫肌瘤与生育
年春天发表新的SOGC指南将详细阐述其他原因不孕症患者合并子宫肌瘤的管理策略。
妊娠合并子宫肌瘤
子宫肌瘤在孕妇人群中的发病率取决于超声研究报告的质量，种族及孕妇的年龄。最近的一项超声研究报道非裔美国女性发病率为18%，白人的发病率为8%，西班牙裔为10%。
多数超声研究报告发现妊娠期子宫肌瘤的体积会保持原来的大小，有些甚至会变小。年的一篇文章报告，超声随诊例合并子宫肌瘤的妊娠妇女至分娩后，子宫肌瘤消失者占36%，子宫肌瘤体积变小者占79%。还有一篇文献报道妊娠期间子宫肌瘤体积会明显增加。
几个大关于超声和诊疗记录的回顾性研究报道了子宫肌瘤对妊娠结局的影响。年发表的一篇Meta分析发现妊娠合并子宫肌瘤者，胎位异常的发生率增加(OR2.9；CI2.6-3.2)，剖宫产率升高(OR3.7；CI3.5-3.9)，早产发生率增加(OR1.5；CI1.3-1.7)31。年一项包括名孕妇的研究报道前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、胎龄小于34周的早产、死胎等妊娠并发症的发生率比值比有显著差异，但差异均小于2%，因此无明显相关性。由此认为合并子宫肌瘤的孕妇产前应严密随访，尤其是肌瘤体积较大者，多不会导致不良妊娠结局。
传统的教科书认为妊娠期行子宫肌瘤切除术时止血困难，因此不推荐妊娠期和分娩期行子宫肌瘤切除术，除非患者症状明显或有蒂的子宫肌瘤。然而大量的病例对照研究表明妊娠期或剖宫产术中行子宫肌瘤切除术对妊娠结局无不良影响，因此如临床需要建议行子宫肌瘤切除术。
子宫肌瘤恶变
平滑肌肉瘤
临床实践中，发现有症状或无症状的盆腔肿瘤后，无论是医生还是患者都会中科白癜风微信账号北京去哪个医院治疗白癜风比较好
转载请注明：http://www.kohkf.com/wahl/6750.html
