临床PETCT检查在膀胱癌中的应用
目前，膀胱癌常用的影像学检查手段有超声、静脉尿路造影(Ivu)、CT及MRI。18F标记的氟代脱氧葡萄糖(F-flu-orodoxyglucos，F-FDG)经泌尿系统代谢，膀胱由于大量放射性浓聚干扰PET/CT探测原发灶，因此18F-FDGPET/CT检查一般不作为膀胱癌原发病灶诊断的常规手段。
但18F-FDGPET/CT检查可以达到功能与解剖融合，能一次性全身显像，在膀胱癌分期方面具有显著优势。同时，注射利尿剂等介入方法使18F-FDGPET/CT检查诊断膀胱癌原发病灶也具有了重要价值。
本文从18F-FDGPET/CT检查在膀胱癌原发病灶诊断、分期、治疗决策和复发判断方面的应用价值作一综述。
一.18F-FDGPET/CT
目前，18F-FDG是应用最广泛的正电子显像剂。18F-FDGPET/CT检查是检测组织葡萄糖代谢情况的分子成像技术，近年来已经成为最具潜质的非侵袭性恶性肿瘤诊断手段。其在膀胱癌的诊治中有以下应用价值。
1．诊断原发灶：
年一篇关于膀胱癌的Mta分析认为18F-FDG经泌尿系统代谢，对于判断膀胱癌原发灶和逼尿肌受累情况较困难，认为未来18F-FDGPET/CT检查在膀胱癌分期中不会被常规应用。
但更多文献报道通过各种介入手段，如注射利尿剂、充分水化、膀胱冲刷、导尿管辅助显像、延迟显像等克服上述缺陷。Lodd等比较44例已知肌层受侵的膀胱癌患者的18F-FDGPET/CT和常规CT检查结果，其中18F-FDGPET/CT显像附加利尿试验，结果显示18F-FDGPET/CT的诊断敏感性(85%)高于常规CT(77%)，但特异性(25%)低于常规CT(50%)。
Nayak等的研究结果显示增强CT检查和18F-FDGPET/CT附加利尿试验检查对患者原发病灶的诊断敏感性分别为92%和96%。Harkirat等研究发现18F-FDGPET/CT检查对22例侵袭性膀胱癌原发病灶的诊断敏感性达到了87%，特异性高达%。
Mrtns等探讨导尿管辅助方法价值的研究结果显示，膀胱冲刷和逆行性膀胱充盈有助于提高18F-FDGPET/CT检查对膀胱癌原发灶的定位和定性水平，导尿管辅助的4种方案中逆行性充盈膀胱50-ml生理盐水的诊断敏感性达63%，高于膀胱空虚时的38%。因此，介入方法的引入有助于提高18F-FDGPET/CT检查对膀胱癌原病灶的诊断效能，但各类介入方法尚需要改进及更多研究来进一步验证。
2．分期和治疗决策选择
18F-FDGPET/CT检查的一次性全身成像方式和功能代谢显像在对膀胱癌进行临床分期中具有其他检查无可比拟的优势，能为临床治疗方案的选择提供更准确的依据。
Lu等报道18F-FDGPET/CT检查对膀胱癌准确分期的敏感性和特异性分别为82%和89%，预测未来18F-FDGPET/CT在膀胱癌转移灶的探查及分期中将得到广泛应用。Driskns等对44例膀胱癌的N、M分期进行分析，发现18F-FDGPET/CT检查的诊断敏感性、特异性和准确性分别为60%、88%和78%。
Yang等研究发现，60例膀胱癌患者共个转移灶中，18F-FDGPET/CT检查发现个，其中淋巴结转移灶77个(77/83)，器官转移灶41个(41/47)，其敏感性和特异性分别为87.1%和89.7%，与超声、CT和MRI检查结果进行比较，15例患者的治疗策略得到改变。
Swinnn等研究发现，51例患者行18F-FDGPFT/CT和CT检查后均接受根治性膀胱切除术+淋巴结扩大清扫术，18F-FDGPET/CT检查淋巴结转移的敏感性、特异性和准确性分别为46%、97%和84%，常规CT为46%、92%和80%，两种检查方法差异无统计学意义。而Lodd等发现在判定膀胱癌盆腔淋巴结转移中，18F-FDGPET/CT检查的敏感性(57%)高于常规CT(33%)。
Nayak等的研究发现附加利尿试验的18F-FDGPET/CT检查对局部N分期的能力优于增强CT，二者探查局部淋巴结转移的敏感性分别为78%和44%。Jnsn等对18例膀胱癌患者行18F-FDGPET/CT和MRI检查进行术前N分期，两种检查方法在N分期上差异无统计学意义，但18F-FDGPET/CT检查有更高的特异性（93.3%与80.0%）和阴性预测值（87.5%与80.0%）。
Apolo等评估了18F-FDGPET/CT检查在进展期膀胱癌转移灶诊断中的价值，研究纳入了47例患者共个病灶，结果显示18F-FDGPET/CT检查的器官水平敏感性和特异性为87%和88%，患者水平敏感性和特异性为81%和94%，比传统影像手段（CT和MRI）高40%．能提供更多的信息有助于改善临床治疗决策，68%的患者改变了治疗方案。
Kibl等的研究结果显示，43例T2~3N0M0期膀胱癌患者行CT平扫和骨扫描检查均为阴性结果，行18F-FDGPET/CT检查的阳性预测值为78%、阴性预测值为91%、敏感性为70%、特异性为94%，43例患者均接受根治性膀胱切除术，18F-FDGPET/CT检查阳性患者24个月内的复发率为%，阴性患者为45%，阳性和阴性患者24个月内的特异性生存率为23%和62%，总体生存率为23%和58%，认为18F-FDGPET/CT对于膀胱癌治疗决策的选择具有重要作用。
3．预后判断和复发诊断
膀胱肿瘤的浸润深度是判断预后的重要因素。通常肌层未受累患者的预后好于肌层受累患者，因此其治疗方案亦有所区别。
由于18F-FDG经泌尿系统代谢，使其在判断膀胱局部是否受累时需要借助介入手段才能实现，而采用替代性正电子药物或MRI检查可以克服这一不足。但是，18F-FDGPET/CT检查的一次性全身分期能力使其在预后判断方面具有高效能。
尿路上皮癌发生复发和转移后多数只能采取补救性或姑息性治疗方法，因此尽早判断复发尤为重要。通过注射呋塞米、大量饮水和延迟显像等方法，18F-FDGPET/CT检查能够发现更多的局部复发和残留病灶。一项评估18F-FDGPET/CT检查残余膀胱癌病灶的试验中，常规显像后嘱患者大量饮水、排尿，最后憋尿使膀胱充盈后行盆腔延迟PET/CT显像，结果显示18F-FDCPET/CT对35例膀胱癌术后患者残余病灶诊断的敏感性、特异性、准确性分别为91.7%、87.0%和88.6%。
Anjos等采用18F-FDGPET/CT检查Il例膀胱癌患者的复发情况时首先予患者注射呋塞米，然后嘱患者饮水、排尿，最后憋尿行盆腔延迟显像，发现6例膀胱癌复发。Jadvar等回顾性分析18F-FDGPET检查（17例）和18F-FDGPET/CT检查（23例）在诊断膀胱癌复发和转移中的价值，结果显示PET/CT可以提供多重信息，17%的患者的治疗决策受到影响。
此外，研究发现膀胱癌化疗可能会抑制病灶摄取18F-FDG从而导致假阴性，特别是对于残余和复发病灶。Liu等发现18F-FDGPET检查对膀胱癌未化疗者的诊断敏感性为77%，特异性为97%，而对已化疗患者的敏感性仅为50%。因此，有学者建议18F-FDGPET检查应在治疗2个月后进行。
二、其他正电子显像剂应用膀胱癌
1.11C-胆碱PET/CT检查：
11C-胆碱转换成11C-磷酸胆碱进入肿瘤细胞，随后合成细胞膜的主要成分磷脂酰胆碱，因此11C-胆碱能显示肿瘤细胞的增殖活性。11C-胆碱主要经胆道系统排泄，避免了FDG经泌尿系统代谢的不足，但其缺点是半衰期仅为20min，需要自备加速器，不利于广泛应用。需要注意的是，18F标记的胆碱同样经泌尿系代谢，浓聚于泌尿道，所以在膀胱癌诊治中应用18F-胆碱PET/CT检查的相关文献较少。
Maurr等对44例患者术前行11C-胆碱PET/CT检查分期诊断，发现12例患者淋巴结转移，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为58%、66%、39%、81%和64%，而CT检查分别为75%、56%、39%、86%和61%；个淋巴结区中25个区出现转移，11C-胆碱PET/CT区域分析敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为28%、95%、21%、96%和91%，CT分别为39%、92%、20%、96%和90%。
Maurr等的研究结果低于-年的3篇文献的数据，这4篇文献的平均敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为67%、98%、94%、91%和90%。Golan等比较18F-FDG和11C-胆碱在膀胱癌诊断中的作用，共20例患者51个病灶出现异常放射性浓聚，11C-胆碱PET/CT和18F-FDGPET/CT检查在病灶水平的阳性预测值分别为84.7%和90.7%，对于膀胱外病灶的阳性预测值分别为79.4%和88.2%，认为与18F-FDGPET/CT比较，11C-胆碱PET/CT检查在探查膀胱癌转移灶中没有显著优势。
2．11C-蛋氨酸PET/CT和11C-乙酸盐PET/CT
有关11C-蛋氨酸或11C-乙酸盐在膀胱癌诊治中应用的文献极少。11C-蛋氨酸的摄取与氨基酸转运体的数量和蛋白质合成程度相关，因此蛋氨酸常出现在活跃的肿瘤组织中，乙酸盐则参与脂质合成。Schodr等对17例膀胱癌患者术前行11C-乙酸盐PET/CT检查，对患者的分期和新辅助化疗的疗效进行评估。
10例患者接受新辅助化疗后进行检查，10个残留病灶中8个出现11C-乙酸盐高浓聚，2例假阴性为原位癌，3例为假阳性，3例为真阴性，认为11C-乙酸盐对膀胱癌原发灶及淋巴结转移灶检查的敏感性较高。由于炎症和肉芽肿易造成假阳性，一定程度上限制了11C-乙酸盐显像在膀胱肿瘤诊治中的广泛应用，我们认为有关膀胱癌11C-蛋氨酸和11C-乙酸盐显像的价值尚不明确，需要大量前瞻性的试验研究进一步证实。
注射利尿剂、充分水化、膀胱冲刷、导尿管辅助显像、延迟显像等介入手段引用后，18F-FDGPET/CT检查诊断膀胱癌原发病灶的能力得到一定提高，从而影响治疗决策及随访，但仍需大量研究进一步证实。11C-胆碱等其他正电子显像剂弥补了18F-FDG在原发病灶诊断方面的一些缺陷。
18F-FDGPET/CT检查在判断膀胱癌N、M分期以及治疗决策选择中的优势显著，在为临床诊治提供科学依据方面具有重要的临床价值，对提高膀胱癌患者尤其是中晚期膀胱癌和需要全面评价淋巴结和转移灶状态的患者的生存率及生命质量有着积极意义，其发展和应用前景令人期待。
本文摘自《中华泌尿外科杂志》年1月第36卷第1期
作者：廖栩鹤赵媛王荣福
中华泌尿外科杂志赞赏
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