辨病先辨证同病不同治

5月14日夜，医院消化内科一83岁男性患者再次急性便血，出血量约ml，血红蛋白降至43g/L，情况紧急!4天前患者保守治疗期间反复出血、输血，行胃镜检查，未见出血。家属担心风险，拒绝行肠镜检查。高龄、出血原因不明、重度贫血、逐渐意识障碍......，继续保守还是积极治疗?李健主任与血管外科医生会诊后，果断采取介入腹部血管造影、寻找出血源、尝试介入栓塞的治疗方案。

绿色通道开放，导管室仪维武主任、郭俊艳护士紧急加班到位，针尖样大小的穿刺点，DSA血管造影很快完成。造影回放：肠系膜下动脉分支之一的乙状结肠动脉两支血管造影剂呈团状滞留。果断栓塞了0.5mlPVA栓塞剂后，病变显影消失。继续肠系膜上动脉主干及侧枝分别造影、腹腔干主干及侧枝造影、双侧髂内动脉造影，未见异常。患者术中躁动不配合治疗，家属在手术室采取介入防护的条件下陪同患者手术。整个手术过程中患者未再便血，血压回升，精神好转。术后第一天、第二天、第三天.......第八天，未再出血，同时没有腹膜炎、全身感染表现。家属悬着的心终于放下了，历时12天，承受巨大的心理压力，终于释放了。

6月2日上午，心内科一81岁房颤患者复律后出现上腹部疼痛、果酱样血便。史文冰主任凭借多年临床经验，初步考虑缺血性肠病。紧急CTA检查证实肠系膜上动脉主干栓塞、小肠缺血性肠病。患者BNP：pg/ml，耐受不了开放手术。如果栓塞持续加重，可能会出现肠管大范围坏死、感染性休克、死亡等风险。怎么办?时间就是生命!史文冰主任与血管外科医生会诊后，选择肠系膜上动脉造影、介入溶栓的治疗方案。

与时间赛跑，中午加班介入治疗，同样是针眼样大小穿刺点，造影：肠系膜上动脉主干栓塞，导丝导管到位，分别超选通过病变部位，阿替普酶、尿激酶依次溶栓治疗。栓塞的血管主干及末梢血管逐渐显影，术中患者腹痛开始明显减轻。留置溶栓导管，返回病房继续溶栓2天，继续纠正房颤、心衰。禁食3天后，患者大便由暗黑色血性逐渐变为黄色、肠功能恢复。术后第4天，开始少量流质饮食，复查血液及影像指标，均逐渐恢复正常。不用冒着巨大的风险切除肠管，老爷子的生活质量可以保证了。

同样是腹痛血便，同样采取的介入治疗，一个栓塞、一个溶栓，治疗方案为什么差别这么大呢?

肠系膜下动脉分支病变、行肠壁血管栓塞术是介入治疗很少涉足的禁区，手术风险大、难度高，病例相对少，直接经验、间接经验均少，栓塞术后肠管坏死可能、再出血可能等风险均存在。盲目开腹手术创伤大、出血源可能很难寻找，如果没有李健主任的果断判断和家属理解，患者可能很难迈过这道坎。

急性肠系膜上动脉栓塞可能短时间内肠管缺血坏死，此病临床上常缺乏有效、及时的诊断和治疗，误诊率可达70%-90%，一旦发生肠坏死，死亡率可达30%-70%。栓子多来自心脏，此类血栓密度较高，不易处理。明确诊断后，应迅速去除血管内的栓子，恢复血供，抢救生命。如果没有史文冰主任的临床经验，患者很难及时得到准确的诊断。

辨病先辨证同病不同治。两位患者均已经顺利出院，随访无不适。医院的临床大夫还在查阅文献、总结经验、反思不足、回放术中细节、积极推广临床经验。正是有李健主任、史文冰主任这些老专家们的学习钻研精神，医院的介入治疗才能稳定、精准、可持续发展下去，我们独立开展的这些介入手术，微创、精准、有效的结果，正被越来越多的医患所认同。医院血管外科，还将继续开展消化道静脉性出血、股骨头早中期坏死、盆腔淤血综合征、盆腔恶性肿瘤、呼吸道恶性肿瘤、造瘘术后通道狭窄等病例的介入治疗。我们将继续努力，力争打造医院介入治疗品牌。

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