腹部及盆腔常见血管压迫综合征
引言
腹部及盆腔内血管可压迫邻近空腔脏器或被邻近解剖结构压迫，这种压迫可以是无症状的，也可以引起临床症状，引起临床综合征如正中弓状韧带综合征、肠系膜上动脉综合征、胡桃夹综合征等，临床上可表现为腹痛、体重减轻、恶性呕吐等。这些综合征诊断不能仅仅依靠影像表现，需结合临床。在无症状患者中由于解剖或形态学原因可能出现此类压迫，我们应该避免过度诊断。
本文将介绍几种常见血管压迫综合征。
1正中弓状韧带综合征MedianArcuateLigamentSyndrome
又称为腹腔干压迫综合征、Dunbar综合征，最早由Harjola于年提出，是正中弓状韧带压迫腹腔干致狭窄，引起上腹部疼痛和消瘦等临床症状的综合征，具体发病率不详，年轻女性多见。
正中弓状韧带是连接两侧膈肌脚的纤维韧带，构成主动脉裂口的前缘，通常MAL位于腹腔干上方，约10-24%位于腹腔干前上方，压迫腹腔干。
压迫腹腔干原因有以下几种：
（1）解剖因素：腹腔干位于T11上1/3与T12上1/3之间，如果腹腔干开口位置过高或膈肌脚附着点过低均可使腹腔干受压
（2）呼吸：呼气时腹主动脉及其分支向头侧移位，易产生MAL对腹腔干压迫，吸气时向尾侧移位，不发生或减轻压迫。在一项无肠系膜缺血表现的97例患者上腹部MRA检查中，16例在呼气末、12例在吸气末出现腹腔干超过60%的狭窄。说明呼气末腹腔干压迫较为常见，可能没有临床意义，只有小部分可引起严重压迫并引起相应的临床症状。
临床上可疑此综合征时，建议CTA动脉期吸气末和呼气末屏气扫描。
MALS影像表现为腹腔干近端管壁上缘锐利的V型凹陷或钩状结构，可见腹腔干前上软组织带状结构。
压迫严重时可见肠系膜上动脉与腹腔干间侧枝循环的建立。
28岁男性，慢性上腹部疼痛，食欲差。CTA吸气末矢状面MIP重建提示腹腔干开口处近端轻微压迹，呼气末显示腹腔干开口处明显狭窄。
67岁，男性，慢性腹部疼痛，吸气相矢状面MIP重建示腹腔干近端明显狭窄，呈钩状改变，管壁无钙化斑显示。斜冠状面MIP重建示胰十二指肠动脉扭曲增粗，同时可见大小约3cm真性动脉瘤。
76岁男性，腹主动脉动脉瘤常规CT随访，吸气末矢状面MIP重建示腹腔干近端狭窄及狭窄后扩张，腹腔干管壁无钙化斑显示，考虑可能为正中弓状韧带压迫所引起。但是该患者无相关临床症状，腹腔干的狭窄为生理性压迫，而不是MALS综合征。
2肠系膜上动脉压迫综合征SMASyndrome
SMA综合征是由于肠系膜上动脉位置异常，压迫十二指肠水平段引起的十二指肠梗阻所致的一系列症状。
十二指肠水平部位置较固定，位于腹膜后，且位于肠系膜上动脉与腹主动脉形成的锐角间隙内。肠系膜上动脉在第一腰椎水平起源于腹主动脉，向下向右走形于小肠系膜内，与腹主动脉形成一锐角（正常值约25-60°），肠系膜上动脉与腹主动脉距离约10-34mm。
SMA综合征的发生可能于以下有关：
（1）迅速、明显体重减轻，导致腹膜后脂肪减少，使SMA腹主动脉夹角减小，见于一些消耗性疾病如AIDS、肿瘤等。
（2）脊柱侧弯矫正手术；
（3）腹部受到外在压力压迫，如髋关节支具固定；
（4）解剖因素：SMA与腹主动脉间平均距离缩短，Treitz韧带过短、位置过高。
SMA综合征可发生于任何年龄，以10-39岁女性多见，主要临床症状为上腹部饱胀、疼痛、恶性呕吐，症状与体位有关，仰卧位症状加重，俯卧位及膝胸位可减轻。
影像表现：上消化道造影显示十二指肠球部和降部扩张，水平部可见垂直或斜形压迹，呈笔杆样改变，胃十二直肠排空延迟，改变体位钡剂可通过。CT不仅能够评价SMA与腹主动脉解剖位置、十二指肠梗阻情况，是诊断SMA首选检查。
但是不能仅仅根据SMA与腹主动脉夹角减少而无十二指肠梗阻表现或症状诊断此疾病。
24岁女性，腹痛一年余，CT增强横断面示十二指肠水平部受压于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，同时注意到该患者腹膜后脂肪较少。冠状位重建示胃及十二指肠近端扩张，肠系膜上动脉压迫十二指肠降部。上消化道造影示十二指肠降部笔杆样压迹，为SMA综合征特征性表现。
3髂静脉压迫综合征又称为May-Thurner综合征、Cockett综合征，是左髂静脉被前方右髂动脉压迫导致静脉管腔狭窄、闭塞引起的髂静脉、下肢静脉回流受阻的一系列临床症状。
具体发病率不详，最常见于中青年女性，这种压迫可以无明显症状，而髂静脉压迫综合征中，常见的左下肢肿胀、静脉曲张及静脉性溃疡形成，严重者可致肺栓塞。
解剖上右髂总静脉几乎成直线汇入下腔静脉,而左髂总静脉从骨盆左侧横行呈平斜角,于第五腰椎平面汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行,相当于第四腰椎下缘平面分出左、右髂总动脉,而后者则跨越在左髂总静脉的前方相骨盆右下方延伸，故左髂静脉前方受压于右髂总动脉，后方受压于腰椎。
由于压迫及动脉搏动对静脉壁的影响，左髂静脉内膜局限性增厚，腔内粘连带、间隔及内膜蹼形成。下肢深静脉造影不仅可见显示压迫程度还可评估血流动脉学变化，但为有创性检查，且有一定并发症。
直接征象为左髂总静脉受压段静脉横径增宽，造影剂密度减低，于受压段远测，静脉向旁膨出，形成褶皱现象，左侧髂静脉呈喇叭口状外形，间接征象为骶前静脉丛、子宫静脉丛等代偿性增粗。螺旋CT静脉造影可清晰显示髂静脉压迫的位置、程度及侧枝循环，也可排除其他压迫性因素。
45岁男性，左下肢肿胀、疼痛，CT增强横断面示左侧髂静脉管腔狭窄，明显受压于右侧髂总动脉与后方椎体之间。冠状面重建示右侧髂总动脉骑跨于左侧髂静脉上方，左侧髂外静脉管腔扩张并腔内血栓形成。
4胡桃夹综合征NutcrackerSyndrome前胡桃夹现象指左肾静脉压迫于SMA与腹主动脉之间，如果为主动脉后左肾静脉、环主动脉性左肾静脉，则左肾静脉受压于主动脉与椎体间，称为后胡桃夹现象。胡桃夹现象并不一定伴随临床症状，而胡桃夹综合征指左肾静脉受压导致回流受阻引起的一系列临床综合征。右肾静脉直接注入下腔静脉，而左肾静脉则需穿经SMA腹主动脉夹角，跨越腹主动脉前方才注入下腔静脉。SMA与腹主动脉夹角减少导致胡桃夹综合征，且可能伴随着SMA综合征。所有引起体重快速减低及腹膜后脂肪的减少的均可引起胡桃夹综合征。此病多见于中青年，女性多于男性，临床症状包括血尿、直立性蛋白尿、腹痛。盆腔静脉回流受阻可引起慢性盆腔疼痛、痛经、排尿困难等。22岁女性，胡桃夹综合征，左下腹部不适及显微镜下血尿，CT增强横断面示左肾静脉明显受压于肠系膜上动脉与腹主动脉之间，矢状面重建示肠系膜上动脉与腹主动脉间夹角减小，左肾静脉受压。冠状位可见腹膜后静脉曲张。静脉肾盂造影显示左侧输尿管多发压迹，为腹膜后曲张静脉压迫所致。5卵巢静脉综合征OvarianVeinSyndrome
卵巢静脉综合征为卵巢静脉压迫输尿管所引起输尿管慢性梗阻的临床症候群。
95%发生于右侧，常见于妊娠期妇女，经产妇少见。OVS的发生可能与静脉压升高、性激素等有关，双侧卵巢静脉紧贴腰大肌的前方，沿腰大肌向上走行，右侧卵巢静脉以锐角进入下腔静脉，左侧以直角汇入左肾静脉，故发生于右侧多见。
其主要表现泌尿系梗阻、结石及反复尿路感染症状。
OVS最直接的征象是输尿管于L3、4水平见一血管影自外上方向内下方骑跨造成狭窄，增强可明确其为卵巢静脉，同时可显示泌尿系梗阻积水及结石。
39岁女性，左腹部不适，血尿，矢状面MIP及VR重建示左侧输尿管近段扩张积水，可见左侧卵巢静脉骑跨并压迫左侧输尿管。
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作者：天涯陌路
编辑：胡青牛
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