六科专家为肺栓塞患者会诊复发性肺栓塞和肿

病例摘要

患者女性，64岁，因「确诊肺栓塞5月，乏力3月」，于年8月20日入院。

现病史

患者年3月20日无明显诱因出现左侧肩部疼痛，放射至心前区及左上肢，持续约20分钟自行缓解。其后出现活动后左下肢疼痛，医院行下肢彩超提示左下肢胫后静脉血栓，左小腿肌间静脉血栓；CTPA：右下肺动脉个别分支分叉部位偏心性小缺损，考虑周围型肺栓塞可能性大；冠脉CT：冠状动脉轻度粥样硬化表现；诊断肺栓塞，冠心病待除外，皮下注射低分子肝素治疗，出院后口服阿司匹林mgqd、替格瑞洛90mgq12h、利伐沙班20mgqd治疗，治疗过程中出现牙龈出血，利伐沙班减至10mgqd口服治疗，未再出血，未监测凝血指标，口服利伐沙班1月后自行停药。3月前无明显诱因出现乏力，年7月11日复查CTPA：双肺下叶肺动脉分支内肺栓塞，双肺下叶少许坠积性改变，右肺中叶小结节，主动脉壁钙化，双侧胸膜增厚；下肢彩超：双下肢深静脉未见血栓。

既往史

高血压病史半年，规律服用氨氯地平控制血压，40年前行阑尾炎手术，3年前左肩部外伤史，年6月出现右上肢无力，查凝血提示纤维蛋白原0.75g/l，输注新鲜冰冻血浆治疗，复查纤维蛋白原0.63g/l；8月19日查CEA.4ng/ml，头颈CTA未见异常，全腹增强CT提示胆囊壁增厚，胰腺萎缩，左肾小囊肿，胃底幽门胃黏膜脱垂，盆腔积液，妇科彩超提示：双侧附件区实性占位。盆腔MRI平扫+增强：双侧附件占位，考虑卵巢癌？网膜增厚，转移？盆腔大量积液，宫颈纳氏囊肿。

入院查体

T：36.3℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：/88mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。口唇无发绀，颈静脉未见充盈，双侧胸廓对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率75次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。全腹无压痛、反跳痛，双下肢未见浮肿。

辅助检查

检验：CEA.4ng/ml，尿酸.0umol/L偏高；

纤维蛋白原1.g/L偏低,D-二聚体测定7.67mg/L(FEU)偏高,纤维蛋白（原）降解产物55.6ug/ml偏高；血常规、N-端脑利钠肽前体、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I、肌红蛋白、中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA、c-ANCA）、抗心磷脂IgG抗体阴性；血气分析（未吸氧）：pH7.，pCOmmHg，pO.1mmHg；同型半胱氨酸23.60umol/l偏高。凝血因子检测：凝血因子Ⅶ%，凝血因子Ⅷ27.5%，凝血因子Ⅹ69.8%，凝血因子Ⅻ.4%，蛋白C活性58%，蛋白S21.5%。

检查

心电图：1.窦性心律2.异常q波(III)3.ST-T改变（各导联）；

胸部CT+CTPA：1.双肺小结节病灶，2.右下叶肺动脉栓塞（右下叶肺动脉远端及外基底段肺动脉近端分别可见小圆点状充盈缺损）；3.肝周少量积液；4.肝门区结节影，门静脉病变？

心脏彩超：EF61%，左心房室增大，左室收缩功能正常，左室舒张功能下降；

四肢血管超声：左下肢大隐静脉中上2/3段血栓形成，左下肢股总静脉瓣功能不全，右下肢腘静脉中下段不全性血栓形成，下腔静脉未见明显异常；

妇科+腹水B超：子宫内膜增厚双侧附件区实性占位---卵巢癌？（转移性肿瘤不除外），肝周、两侧腹、下腹部均可见游离液性暗区，内透声好，最大液深82mm，位于下腹部；

妇科液基细胞学：高度鳞状上皮内病变。行腹腔穿刺引流，引出深茶色腹水ml，腹水细胞学诊断：涂片内可见少量成团排列的异型细胞，细胞核增大，染色质增粗，胞浆粉染，高度可疑为上皮源性恶性肿瘤。

腹部MRI增强：胆囊癌可能

-8-20心电图

-9-9心电图

-8-21肺CTA

-8-21肺CT

初步诊断

1、肺栓塞（低危组）2、低氧血症3、双下肢深静脉血栓形成4、凝血功能异常5、腔隙性脑梗死6、双侧附件区实性占位性质待定-卵巢癌？7、胆囊结石

诊治过程：入院评估，Geneva评分3分，Padua评分6分，严密护理，监测VTE评分，未予特殊治疗。

目前情况

患者无咳嗽、咳痰，无咳血，无胸闷、胸痛、气短，乏力，近2天自觉食纳差，左侧腹腔穿刺部位局部皮肤淤血。

？

目前问题

1、患者肺栓塞诊断明确，需抗凝治疗，同时已使用冠心病抗血小板治疗，目前治疗已有出血倾向，如何选择抗凝方案及疗程？

2、肺栓塞病因考虑为恶性肿瘤，胆囊癌是否为原发灶？卵巢占位为转移癌？目前是否有手术时机？

医院专家会诊意见

心内科孙艺红教授

心脏病变方面，根据患者超声心动图结果，左房、左室及室间隔基底部增厚，左室舒张功能异常，可由高血压引起，但患者仅半年高血压病史，可能存在既往未发现情况。

另外，患者左肩疼痛及放射痛，需警惕心绞痛，患者第一份心电图存在III导联病理性Q波，下壁心肌缺血可引起，但也可能与导联位置有关，可嘱患者深吸气后复查心电图以鉴别。患者第二份心电图V3-V6导联T波由低平变为倒置，不除外冠脉缺血可能，虽然冠脉CTA未见大血管狭窄，但不除外微血管病变可能。应注意监测心电图及血压情况，筛查其他心血管病危险因素。患者目前并无ACS证据，症状不频繁，采用阿司匹林联合替格瑞洛治疗过度。在双抗基础上联合利伐沙班抗凝后出现牙龈出血很常见，不能认为患者属于出血高危人群，可酌情调整抗血小板药物。

神经内科刘尊敬教授

患者年6月出现右上肢无力症状，需鉴别脑梗死、颈椎病、周围神经痛、脑转移瘤等病变，需要进一步追问病史，是否存在无下肢症状、意识障碍等，颅脑核磁及DWI序列有无检查。患者目前高龄，既往存在高血压病史，可出现脑小血管病变，目前颅脑MRI倾向于陈旧病变。患者既往已行头颈CTA检查未见明确狭窄，主要以一级预防为主。结合患者下肢DVT和PE情况，建议选择直接抗凝，而非抗血小板治疗。

妇产科陈芳教授

患者液基＋阴道镜提示恶性肿瘤，腹水涂片怀疑上皮源性，卵巢占位恶性肿瘤可能性很大，但病史资料欠缺，如有无阴道出血、盆腔检查如何、外阴、阴道、宫颈如何等，这些需进一步完善病史。患者6月时尚无占位，8月即出现腹水及双侧卵巢占位，若为卵巢原发肿瘤多为单侧，因此转移癌可能性大。患者CEA明显高于CA，提示消化道来源肿瘤可能性大，结合目前腹部核磁结果，需进一步明确是否为胆囊癌原发。

肿瘤科

同意妇产科意见，患者最新腹部MRI提示胆囊癌可能，可考虑行腹腔镜检查待进一步明确胆囊癌可能。

血液科高亚玥教授

患者病史存在纤维蛋白原减低，需鉴别原发纤维蛋白原减少及获得性纤维蛋白原减少，常见病因如肝病、DIC、嗜血细胞综合征、免疫病等。患者PT、APTT为正常，考虑肿瘤引起慢性DIC相关纤维蛋白原消耗可能性大，纤维蛋白原减低与凝血酶结合也会出现血栓问题。若纤维蛋白原＞0.5g，可用低分子肝素抗凝，口服抗凝药目前无证据。若需手术需将纤维蛋白原调至正常，可补充血浆和纤维蛋白原。目前用药方面，考虑肿瘤消耗引起纤维蛋白原下降，应积极抗凝，建议采用低分子肝素。

呼吸与危重症医学科翟振国教授

患者目前肺栓塞及下肢静脉血栓较明确，肿瘤或血栓形成均可解释纤维蛋白原下降情况，需要治疗量且足疗程抗凝。肿瘤方面需尽快获得病理，完善基因检测，但患者目前肿瘤已多发转移，总体预后不佳。该病例提醒我们对于老年人无诱因肺栓塞需高度警惕潜在肿瘤，文献表明首次发现的肺栓塞后2年内约15%-20%会发现肿瘤。因此临床要格外注意肿瘤筛查。

王辰院士

肺栓塞往往作为肿瘤的首发症状出现，且多为复发性肺栓塞，该患者首发病灶可能为胆囊癌，继发高凝，由于患者中途停用抗凝药，导致治疗效果不佳。患者心电图存在S1QIIITIII表现，符合肺栓塞改变。腹部MRI提示胆道肿瘤伴多发转移，肺CT提示多发肺结节，提示肺内转移。均支持恶性肿瘤转移诊断。若为下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞，往往无肺动脉高压，且合并右心扩大、BNP升高等。

下一步治疗方面，首选从腹水细胞学中鉴别肿瘤来源，并明确有无基因变异。患者既往脑梗死可能由于高凝状态引起，也可能存在反常栓塞，可行超声心动图明确有无房间隔非解剖性闭合。肿瘤方面，需综合评估，明确TNM分期，考虑化疗、免疫治疗、靶向治疗等多种方案。患者纤维蛋白原降低考虑继发，若抗凝后纤维蛋白原反而升高则更加支持。抗凝时需警惕可能出现的肝功能异常对凝血系统的影响。

具体药物方面，低分子肝素与利伐沙班均可选择，对已存在的动静脉血栓及脑血栓均有效果。冠脉方面目前病变证据不充分，不宜再加用抗血小板药物，否则出血风险升高，超过抗栓带来的获益。

作者介绍

高倩

医学博士，医院院士专家工作站成员，PCCM学员；医院呼吸与危重症医学科二部主治医师。