宫颈癌放疗病例111
例1：宫颈癌IB1期，子宫切除后，高危因素
病史：女，36岁，宫颈鳞癌IB1期，根治性子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫后。因故延误，术后11周来咨询辅助治疗。
术后病理：鳞癌侵犯深15mm，切缘5.5mm，广泛LVSI（Lymphovascularspaceinvasion），早期宫旁累及，1/12盆腔淋巴结镜下转移，无包膜外侵。
治疗：盆腔复发风险25%。尽早开始治疗，每周化疗同步盆腔IMRT+阴道残端后装。遇假期或耽误，增加bid治疗（间隔6小时以上）。
盆腔IMRT：（a~c）
NodalCTV+vaginalITV+7mm：50Gy/25f
VaginalITV：膀胱和直肠充盈、排空后两次扫描合成。
阴道疤痕处已植入金标定位尖端。
后装：阴道尖端表面给予HDR5Gy*2f。
化疗：每周顺铂2周期后因不良反应中断。
结果：3月后随访，无病变。
例2：宫颈癌IB1期，根治性子宫切除术后，宫旁阳性
病史：女，40岁，月经间期出血3-4月。PAP：HSIL（High-gradesquamousintraepitheliallesion）。宫颈内刮除发现浸润性鳞癌，LEEP活检广泛切缘阳性。
手术治疗：腹腔镜根治性子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫。子宫标本右侧阴道切缘见结节，冰冻切片发现切缘阳性，再切除。
病理：鳞癌侵犯整个宫颈，深19.5mm；广泛LVSI；神经周围侵犯；右侧宫旁切缘阳性；阴道再切除边缘阳性；只检出4个淋巴结，均阴性。
治疗：阳性切缘应照射60Gy以上。因术后宫旁组织收缩，不适合腔内照射，应用IMRT，右侧阴道及宫旁HRCTV-ITV：60Gy。
盆腔IMRT：
一程1-25次（a,b）
NodalCTV+vaginalITV+7mm：45Gy/25f（1.8Gy/f）
HRCTV+5mm：50Gy/25f（2Gy/f）
二程26-30次（c）
HRCTV+6mm：10Gy/5f（2Gy/f），共60Gy（d,e）。
化疗：每周顺铂*5次。
结果：6月后，2年后，随访无病变。无胃肠及泌尿道症状。
例3：宫颈癌IB1期，高龄
病史：女，84岁，绝经后出血，宫颈内刮诊发现鳞癌。冷刀锥切后，来进一步治疗。健康状况好，高血压和高胆固醇血症控制好。
检查：查体：锥切后改变，残余的前宫颈可见一2cm病变。KPS：90。MRI（a）：宫腔和宫颈管内积血；宫颈改变无特殊；无宫旁累及和淋巴结肿大。胸片无病变。锥切活检：分化不良鳞癌累及全层，LVSI。活检（宫颈前）：鳞癌。
治疗：因病变小及高龄，行单纯放疗。因超声发现子宫积脓，扩张宫颈管并引流，10天抗生素。
EBRT：盆腔4野18MV光子线照射，40Gy/20f（b）。淋巴结靶区包括髂外和髂内淋巴结，上界位于髂总分叉向上1cm处。
后装：2周EBRT后，行单次PDR。pointA36Gy（50cGy每小时），总剂量76Gy（d）。基于治疗前MRI和超声的宫颈大小，HRCTV给予85Gy（包括EBRT）；ICRU膀胱和直肠参考点总剂量分别为59Gy和63Gy。
结果：5年后，查体无病变。无胃肠和泌尿道症状。
例4：宫颈癌IB2期，双侧盆腔淋巴结转移
病史：女，30岁。G3P3。PAP：HSIL。4月后随访，宫颈增大，4-4.5cm，孕8周。
3周后检查：查体：宫颈肿瘤5-6cm，宫旁、阴道阴性。MRI（a）：宫颈肿块5*6cm，双侧髂外淋巴结：右侧2.8*2cm、左侧1.6*3cm。宫颈活检：浸润性鳞癌。
病人选择终止妊娠。
PET-CT（b）：宫颈、双侧髂外淋巴结、S1前一个小的右侧髂总淋巴结代谢增高。
治疗：化疗同步EBRT+PDR后装。
EBRT：CTV上界（d）位于主动脉分叉，可疑髂总淋巴结上10cm。
CTV：45Gy/25f，18-MV光子线四野（c,d）。
后装：麻醉下检查：宫颈直径3.5cm。PDR后装前44小时：HRCTVD90,25Gy;pointA,20Gy;膀胱D2cc,18Gy;直肠D2cc,8.6Gy（e,f）。2周后进行相似的第二次治疗。
淋巴结GTV加量：在两次后装治疗之间进行（g,h）。
后装治疗贡献的总剂量最少为：右髂外9Gy，左髂外7Gy，髂总6Gy。
对它们用IMRT加量：12Gy/6f。对左髂外：再用AP-PA野加量2Gy。
总剂量：pointA，87Gy；HRCTV，95Gy；右和左髂外淋巴结66Gy;髂总淋巴结63Gy。
化疗：每周顺铂*6次。
结果：4月后，PET及查体无病变。2年，PAP：HSIL；活检：CIN1背景中局灶CIN2,。3年，无病变，无胃肠及泌尿道症状。
注：ICRU膀胱点剂量为62Gy，但是D2cc估计为85-87Gy。但如今，可以减少HRCTV剂量，使膀胱D2cc小于80Gy。
例5：宫颈鳞癌IB2期，双侧盆腔淋巴结转移
病史：女，30岁，月经间期出血6月，PAP发现分化差鳞癌。查体发现宫颈异常。
检查：宫颈桶状增大，直径5cm，无宫旁及阴道累及。MRI：5*4.5*3.5cm宫颈肿块（a）；右髂内淋巴结1.7*1cm；左髂外淋巴结1.3*1cm（b）。PET：宫颈肿块及双侧髂淋巴结代谢增高；无远转。活检：鳞癌。腹膜外主动脉旁淋巴结清扫：15个淋巴结阴性。
治疗：化疗同步EBRT+后装。靶区包括髂外、髂内、髂总淋巴结。
放疗：
一程1-25次（c,d）：
全盆腔45Gy/25f，18MV光子线四野照射。
二程26-32次：
IMRT非共面技术（g,h;合成i,j）。
右和左nodalGTV+6mm：14Gy。总剂量（包括后装）约：65-67Gy。
后装：
外照射后，宫颈脆，约3.5cm。PDR后装分两次，使用一个宫腔管和2cm的卵圆器。第一次后装的剂量见（e,f）。
外照射和后装的总剂量：pointA(mean)，88Gy;D90HRCTV(宫颈)，95Gy;ICRU直肠，65Gy；D2cc直肠，60Gy；ICRU膀胱，56Gy；andD2cc膀胱，68Gy。
化疗：每周顺铂*4次。
结果：3个月，查体无病变，5个月，PET无病变，3年随访无病变。
注：淋巴结切除分期的作用还没有确定。本例中，主动脉旁淋巴结清扫属于一项研究。非共面技术相对共面IMRT可以减少直肠乙状结肠受量约2Gy（j）。如今，我们可能会降低D90到85-90Gy，可以减少子宫直肠窝小肠的剂量。
例6：宫颈癌IIB期，盆腔和主动脉旁淋巴结转移
病史：女，49岁，子宫出血，盆腔痛。
检查：查体：7cm宫颈内肿瘤累及左阴道穹隆和宫旁；KPS：80。MRI（a）：6.5cm宫颈，左侧宫旁结节，盆腔淋巴结增大。PET（b）：代谢增高：宫颈、双侧髂外、右侧髂总、远端主动脉旁淋巴结，最大直径3cm。活检：鳞癌。
治疗：化疗同步EBRT+后装。
EBRT：远端盆腔应用18MVAP-PA野照射。CTV上界在最高位PET阳性淋巴结上7cm。
一程1-25次（d）：
远端盆腔（AP-PA）：45Gy（1.8Gy/f）
髂总和主动脉旁淋巴结CTV+7mm：45Gy
髂总和主动脉旁淋巴结GTV+5mm：50Gy（2Gy/f）
二程26-30次（两次后装期间）：
髂总和主动脉旁淋巴结加量GTV+6mm：10Gy（2Gy/f）
双侧PET阳性的远端髂淋巴结用AP-PA野加量，使总剂量到63-64Gy（包括后装的贡献）。
GTV加量时重扫的CT（e）可见明显的肿瘤退缩，主动脉旁淋巴结明显缩小导致十二指肠位置的移动，十二指肠D55Gy15cc。
后装：盆腔45Gy照射后，宫颈直径约4cm。然后PDR后装治疗2次，间隔2周。使用6cm的宫腔管和2cmFletcher样卵圆器。
宫颈GTV/HRCTV总剂量≥90Gy(88GytopointA)。膀胱和直肠参考点≤66Gy。
化疗：每周顺铂*4次后因粒缺中断。
结果：4个月后，PET和查体无病变。5年，无病变。
注：先进的成像和IMRT技术改善了主动脉旁淋巴结转移病人的生存，十二指肠的剂量必须密切监测。如今，我们可能会在第3周重扫描，以便早些修改计划。
例7：宫颈癌IIB期，双侧盆腔淋巴结转移，边缘主动脉旁淋巴结复发
病史：女，56岁，绝经后出血。
检查：查体：7cm外生性肿块；累及左侧宫旁，与盆壁相连但并不固定。KPS：90。MRI：宫颈7*5*5cm肿块，累及大部分宫体（a）；宫旁累及；左髂外1.8*2cm淋巴结；右髂外1.9*0.7cm淋巴结。PET（b）：宫颈肿块、宫体及双侧髂外淋巴结代谢增高；腹膜后几个阴性亚厘米级淋巴结；无远转。活检（宫颈）：鳞癌。
治疗：化疗同步EBRT+后装。射野上界延伸至L2/3，以包括可疑的远端PET阴性主动脉旁淋巴结（c,d）。第一次后装时的麻醉下检查，发现残存的左侧宫旁增厚，与盆壁相连。两次后装之间，对这个区域和累及淋巴结加量到62-64Gy（包括后装贡献，从第一次后装估计）。
EBRT：
一程：1-25次
盆腔和远端主动脉旁，4野照射45Gy/25f。
二程：26-29次（g,h）
右髂外淋巴结：6Gy/3f（AP-PA野，18MV光子线）
左侧宫旁和髂外淋巴结：8Gy/4f（AP-PA野，18MV光子线）
后装：盆腔45Gy照射后，宫颈肿块直径4cm。中心病变应用PDR治疗2次，间隔2周。（e,f）
总剂量（EqD2）：宫颈GTV/HRCTV≥85Gy（86GytopointA）。膀胱和直肠参考点剂量分别为70Gy和68Gy。
化疗：每周顺铂*6次。
结果：5月后，PET显示盆腔病变完全缓解。但是在原来射野上缘，左肾静脉旁一1cm淋巴结代谢增高。进行根治性放化疗。IMRT计划，淋巴结GTV+5mm60Gy，淋巴结CTV+5-6mm45-47Gy（i）。合成计划（j）显示射野重叠处一小范围70Gy，十二指肠D2cc60Gy。复发4年后，随访无病变。
例8：宫颈鳞癌IIIB期，远端阴道跳跃性病变
病史：女，60岁，阴道小量出血、宫颈异常1年
检查：查体：宫颈6cm肿块，侵及上段阴道，远端阴道2cm的尿道下肿块。KPS：90。肌酐：7mg/dL。CT，MRI：6*5*4cm宫颈肿块，累及阴道前壁和双侧宫旁（a）；远端阴道前2.7*2.3cm结节，使尿道移位，可能累及右肛提肌（b）。双侧髂淋巴结；双侧肾积水。PET-CT：宫颈和阴道远端肿块代谢增高，多个双侧盆腔淋巴结，直径最大2cm，包括一远端右髂总淋巴结。双侧腹股沟代谢增高小（5-6mm）淋巴结；无远转。活检（宫颈）：鳞癌。
治疗：化疗同步EBRT+后装。双侧经皮肾造瘘后，肾功能改善。但是肌酐水平持续四周不能恢复正常，所以用卡铂代替顺铂。
放疗IMRT：
一程：1-25次（e）
NodalCTV+7mm：45Gy（1.8Gy/f）
远端阴道GTV+5mm：48.6Gy
二程：26-33次
对PET阳性淋巴结（c,d）用IMRT加量，提高总剂量（包括后装）到≥64Gy；
可疑双侧腹股沟淋巴结用电子线加量到54Gy。
后装：外照射后，宫颈约3cm，前穹隆和宫旁少量残留，远端阴道病变残留8-10mm。两次PDR后装（e,f）使用一个宫腔管和3cm的阴道内圆柱。第一次PDR时，在右侧尿道旁沟插入2个插植针（g）。
外照射和后装的总剂量：HRCTV(宫颈,阴道上段),90Gy；阴道远端结节GTV，70Gy；D2cc直肠,69Gy；D2cc膀胱，65.5Gy；andpointA(mean)，77Gy。
化疗：每周卡铂*5次。
结果：2月后，肾造瘘移除。4个月，PET-CT和MRI无病变（h）。1年，PET发现纵隔1.5cm代谢增高淋巴结（i），活检发现鳞癌转移。对复发行根治性放化疗（j）。2.5年（复发后1.5年），无病变。
例9：宫颈腺癌根治性子宫切除术后，淋巴结复发
病史：女，32岁，宫颈腺癌，绒毛腺型，根治性子宫切除，左卵巢切除，双侧淋巴结清扫。间质侵犯4mm，无LVSI；15个右侧，9个左侧盆腔淋巴结阴性。第一年随访无阳性发现。4年后，病人出现左大腿臀部疼痛。
检查：CT，PET-CT：4*2cm右髂总肿块、5*5.8cm左盆腔肿块、几个小的左髂淋巴结代谢增高（a,c）；右髂淋巴囊肿；右侧卵巢囊肿。腹腔镜右侧卵巢切除，无病变。左髂肿块活检：绒毛腺型腺癌。
已行3个周期卡铂+多西紫杉醇化疗。
化疗后检查：PET-CT：明显改善（b），50%反应，残存少许活性。
治疗：同步放化疗。
大块淋巴结病变近端几个小的（6-7mm）淋巴结可疑，定义为HRCTV（d），55Gy。CTV上界放在最高位代谢增高淋巴结上10cm。
放疗IMRT：
一程：1-25次（e,f）
NodalCTV+7mm：45Gy（1.8Gy/f）
二程淋巴结加量：26-30次（g,h）
NodalGTV+HRCTV+7mm：10Gy（2Gy/f）
三程：31到33:次
NodalGTV+5mm：6Gy（2Gy/f）
化疗：每周顺铂*5次。放疗后，病人返回，又完成2个周期化疗。
结果：1年，PET及查体无病变。3年，无病变，左腿轻度肿。
注：从放疗开始GTV同步加量可以减少PTV扩边，但是，完整的化疗前PET图像文件延迟送到，所以进行序贯加量。
例10：宫颈癌IB2期，广泛淋巴结转移，包括锁骨上转移
病史：女，55岁，近期绝经后出血，宫颈肿块。
检查：查体：宫颈脆，直径4-5cm。未累及阴道和宫旁；未触及淋巴结增大。PET：无数高代谢髂外、髂总、主动脉旁淋巴结，直径最大2cm，上达肾血管（a,b）；左锁骨上2个0.5cm淋巴结轻度代谢增高。活检（宫颈和左锁骨上淋巴结）：鳞癌。
治疗：化疗同步EBRT+后装。
EBRT：IMRT29次（c~f）
CentralITV+7mm：43Gy（1.5Gy/f）
NodalCTV+7mm：48Gy（1.6Gy/f）
NodalGTV+7mm：60Gy（2.06Gy/f）
NodalGTV+5mm：62.5Gy（2.15Gy/f）
左颈部50Gy，GTV10Gy电子线加量（g）。
十二指肠D55Gy6mL（c,d,f）。
后装：EBRT结束后，宫颈直径2cm，腔内后装加量照射。
化疗：每周顺铂*6次。辅助卡铂+紫杉醇*4次。
结果：7年，无病变及不良反应。
注：小的淋巴结可以给予60Gy，以减少十二指肠剂量。
例11：鳞癌IVa期，膀胱阴道瘘
病史：女，33岁。曾发现宫颈异型增生，后PAP阴性。大腿及盆腔疼痛进展6个月后，盆腔检查发现宫颈肿块。CT发现双侧肾积水，血清肌酐4.4mg/dL。行双侧经皮肾造瘘，拟进一步治疗。
检查：查体：宫颈溃疡性大肿块，侵及前外侧阴道上半；触及膀胱阴道瘘，阴道见尿；双侧宫旁侵犯固定。KPS：80。MRI（a）和PET-CT（b）：宫颈3.5*4.5cm边界不清、不规则代谢增大肿块，累及阴道近端、双侧宫旁和膀胱；可疑膀胱阴道瘘；无淋巴结及远处转移。肾扫描：左肾72%。活检（宫颈）：鳞癌。
治疗：因为瘘和膀胱后壁广泛侵及，腔内后装不可行。
放疗IMRT：
一程1-25次（c）
NodalCTVandcentralpelvicCTV/ITV+7mm：45Gy（1.8Gy/f）
CervixGTV/ITV+5mm：50Gy（2.0Gy/f）
4周后，再次MRI显示效果明显，但是膀胱阴道瘘增大。
二程26-33次（d）
HRCTV+5mm：14.4Gy（1.8Gy/f）
GTV+5mm：16Gy（2Gy/f）
GTV+0mm：16.8Gy（2.1Gy/f）
总剂量：GTV65-68Gy，HRCTV≥60Gy（e）。
化疗：每周顺铂*5次。
结果：治疗耐受好。4月后，MRI（f）和查体无病变；1年，查体和MRI无病变；大瘘口，无胃肠道症状；准备回肠膀胱尿流改道术。
摘自GynecologicRadiationOncology-APracticalGuide
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