72岁,多发转移的IV期乳腺癌治疗一例

患者，女性,72岁,首次就诊时发现左颈及左腋下淋巴结肿大；既往高血压病史20年；查体：左乳内上可触及肿物，直径为2.5cmxlcm,左腋下及左锁骨上，可触及质硬淋巴结为2cm。乳腺MRI：左乳内上象限多发病变伴左腋下多发淋巴结肿大，考虑乳腺癌伴腋下淋巴结转移。ECT：骶尾骨可见异常放射性浓集区，并行CT证实为骶尾骨转移。超声引导下行乳腺及左颈淋巴结穿刺，病理：左颈淋巴结转移性低分化腺癌,结合免疫组化符合乳腺癌转移；免疫组化:ER(80%)、PR(l%)、Her2(l+)、Ki67(30%)、CK7(+)、CA(+)、TTF-l(-)、CK20(-)。病理:乳腺浸润性癌；免疫组化:ER(90%)、PR(1%)、Her2(2+)、FISH检测(-)、Ki67(40%)、P53(30%)。

诊断：左乳癌（cT2N3M1IV期，浸润性癌，LuminalB型-HER-2阴性型)。

问题：如何进行下一步治疗？

影像专家点评:患者B超超发现左乳实性占位,有穿刺指征：患者已完善乳腺MRI检査，基线影像学检查也很完善在对于淋巴结是否有转移的诊断上，B超比其他影像学检查(CT)更具有优势，我们可以通过观察淋巴结存在与否、淋巴结长径和短径的比例、内部血流情况等综合判定。本例患者综合B超检查中的相关描述，考虑为转移可能性大。

乳腺病理专家点评：本例临床查体和影像学检查均发现患者乳腺肿物和淋巴结肿大的事实，对于淋巴结转移的原发病灶指向性比较明确。结合免疫组化符合乳腺癌转移的指征，从而做出淋巴结转移性低分化腺癌的诊断。乳腺肿物穿刺病理：浸润性癌，而且淋巴结穿刺和乳腺肿物穿刺的分子分型均为LuminalB型-Her2阴性型，结果相符，病理支持临床医生所做的乳腺癌多发淋巴结转移的诊断。

乳腺外科专家点评：本例患者为老年女性，既往高血压病史，目前诊断为乳腺癌IV期，各项指南或共识都指出，IV期或称为转移性乳腺癌通常被认为是不可治愈的疾病。本例患者远处转移灶为骶尾骨转移，考虑为寡转移。

寡转移是介于局部复发与广泛远处转移之间的特殊阶段。寡转移的理想定义应该从以往转移灶的数量转变为基因突变谱、microRNA表达谱等反应肿瘤生物学特性的指标作为判定标准。综合考虑本例患者可先行全身治疗，待病情稳定到特定时期，可行手术局部治疗来减轻肿瘤负荷。

放疗科专家点评：本例患者虽然诊断为初始IV期乳腺癌，但仅存在骶尾骨转移，为乳腺癌寡转移患者。本例患者的治疗原则应以全身治疗联合抗骨转移药物治疗为主，如骶尾骨转移无明显局部症状，也无疼痛等，以观察为主，定期复查。如骨转移临床疼痛症状加重或有压迫症状，可以采用局部放疗或局部骨科松解等治疗手段。

乳腺内科专家点评：患者目前诊断明确，为初诊IV期乳腺癌病理诊断为：浸润性癌，转移部位为：左锁骨上、下转移，左腋下淋巴结转移，骶尾骨转移，远处转移为寡转移，分子分型为LuminalB型-Her2阴性型。病例特点为老年性乳腺癌。基础疾病为高血压。其肿瘤负荷不大。目前，一线化疗和一线内分泌治疗均可以选择，鉴于考虑后续患者还有手术和放疗等局部治疗机会，可先选择化疗,尽快减轻肿瘤负荷以给患者创造局部治疗的机会。值得注意的是，对于老年患者的治疗更要注意治疗风险与获益的平衡。

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