腹腔镜下结直肠癌根治术后早期腹腔热灌注化
作者：吴川清,王点石,李源,杜周元,吴轲,高金波,王征,王国斌,陶凯雄
文章来源：中华普通外科杂志,,35(11)
本文核心观点
结直肠癌根治术后发生复发及转移主要原因是游离的肿瘤细胞进入患者血液、淋巴液及腹水中，手术无法根治。手术过程中的操作也可能导致原发灶的肿瘤细胞脱落，在腹腔种植转移或进入肝脏形成肝转移病灶。HIPEC是综合腹腔灌洗、化疗、热疗三者于一身，能有效清除腹腔内游离的肿瘤细胞及微小的病灶，腹腔化疗药物可进入门静脉，能作用于肝转移灶。
从Spratt等将腹腔热灌注技术应用于盆腹腔恶性肿瘤腹膜转移的预防和治疗以来，针对HIPEC技术的有效性和安全性的讨论就一直在持续。本研究中，HIPEC治疗组与对照组患者在伤口感染、腹腔感染、吻合口瘘、静脉血栓形成、腹腔出血术后并发症发生率方面无差异。但在98例患者中共发生10例骨髓抑制，均发生于结直肠癌根治术＋HIPEC组，其中进行了3次HIPEC组相比于仅进行1次或2次的HIPEC组和对照组发生骨髓抑制的可能性提高。提示为减少骨髓抑制发生的可能，可以选择在不影响疗效的前提下，将腹腔热灌注次数减至2次。本研究中作者体会如下：结直肠癌根治术后并发症的发生与转归与术前准备、术中精细操作和术后护理紧密相关，有丰富治疗经验的医护人员进行HIPEC治疗操作是安全的。在行灌注治疗前，预先予以镇静、止吐、止痛的处理，有助于患者耐受治疗过程的腹痛和腹胀等不适。在原发肿瘤切除后，腹腔内的肿瘤负荷最小，术后2～3d内行HIPEC，灌注液在无腹腔粘连的环境下能够均匀分布，达到最佳的疗效。术后5～7d患者开始尝试性进流质饮食，营养状况可能较术后早期全静脉营养阶段有所下降，同时因手术造成反应性升高的炎性指标开始回落，腹腔开始有术后粘连发生，表现为患者对HIPEC的耐受程度下降，但予以对症治疗后症状能够得到缓解。综上所述，HIPEC作为一种新的治疗手段，在腹腔镜下结直肠癌根治术后的早期应用是安全可靠的。摘要
本研究回顾性分析98例结直肠癌患者的临床资料，其中68例于腹腔镜下结直肠癌根治术后行腹腔热灌注化疗(HIPEC)治疗，30例术后未行HIPEC治疗。结果表明，两组患者的伤口感染、腹腔内感染、吻合口瘘、静脉血栓形成及腹腔内出血方面相比差异均无统计学意义(均P0.05)，但HIPEC治疗会增加骨髓抑制(P＝0.)，而且骨髓抑制的发生与进行HIPEC的次数相关(P＝0.)。
近年来发展起来的腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)被认为在治疗癌症腹膜转移方面具有一定的疗效。本研究回顾性分析68例结直肠癌患者的临床资料，旨在探讨腹腔镜下结直肠癌根治术后早期行HIPEC的可行性与安全性。资料与方法
1．一般资料：
选取从年9月至年11月在华中科技大学同医院就诊的结直肠癌患者98例，其中68例患者术后接受了HIPEC治疗，并签署了灌注治疗同意书，而30例患者拒绝HIPEC治疗。
纳入标准：(1)病理学确诊为结直肠腺癌；(2)外周血检查、心、肝、肺、肾功能检查结果提示能耐受大手术，术中达到R0切除；(3)18岁≤年龄75岁，病历资料完整。
排除标准：(1)未进行结直肠癌根治手术，仅做HIPEC治疗的患者；(2)术前或术中发现有腹腔内播散表现，选择姑息性手术或细胞减灭术＋HIPEC治疗方案者；(3)复发肿瘤切除或肿瘤转移灶切除＋HIPEC治疗的患者；(4)既往存在其他肿瘤病史者。HIPEC组68例患者中男42例，女26例，平均年龄为(56±15)岁；对照组30例患者中男17例，女13例，平均年龄为(58±12)岁。HIPEC组手术时间(±75)min，对照组(±62)min，差异有统计学意义(P0.05)，是由于术后第1次HIPEC治疗延续于手术操作后并计算在了手术时间内，因此手术时间会延长60～90min导致的。两组患者的性别、年龄、肿瘤部位、术前放化疗史、肿瘤最大直径、浸润深度、淋巴结转移个数及术后住院时间比较差异均无统计学意义(均P0.05)。
2．方法：
患者均行腹腔镜下结直肠癌根治术，术中均达到R0切除。行HIPEC治疗的患者术毕在其盆腔两侧及脾窝、肝脏膈面各放置1根有多个侧孔的引流管作引流，分别于右下腹、左下腹、右上腹及左上腹壁引出固定。术后即行首次HIPEC，24h后可行第2次。将体外循环管道连接热化疗灌注机，设定热灌注化疗的灌注温度为43℃，灌注流量～ml/min，灌注时间为60min，灌注袋中加入生理盐水～ml。在预热完成后开始进入治疗过程，逐步升温让患者适应并控制温度在(43±0.5)℃，结束后关闭循环管路并解除与引流管的连接，引流管接引流袋。
3．观察指标：
收集的信息资料包括患者HIPEC次数、HIPEC使用的化疗药物、患者术前和每次HIPEC完成后的血常规和生化指标及严重不良反应(吻合口瘘、感染、静脉血栓形成、出血等)。
4．统计学分析：
用SPSS24.0统计软件分析数据。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，部分单元格T5的计数资料则采用Fisher精确概率法。P0.05为差异具有统计学意义。
结果
1．HIPEC的一般特征：
HIPEC组的患者均进行了至少1次HIPEC治疗，其中仅进行了1次HIPEC治疗的患者6例，进行2次HIPEC治疗的患者23例，进行3次HIPEC治疗的患者39例。通常选用顺铂、紫杉醇、雷替曲塞或5-氟尿嘧啶一种作为HIPEC抗肿瘤药物，用量按体表面积参考全身化疗静脉用量。第1次HIPEC多在术后立刻进行的，而第2次HIPEC间隔时间为术后48h左右，第3次HIPEC治疗间隔时间是术后第4天，详见表1。
2．严重不良事件的情况：
两组患者的术后不良事件中伤口感染、腹腔内感染、吻合口瘘、静脉血栓形成及腹腔内出血比较差异均无统计学意义(均P0.05)。而HIPEC治疗会增加骨髓抑制(P＝0.)，详见表2。
HIPEC组按照完成HIPEC的次数对骨髓抑制发生病例数进行分层分析发现，在10例发生了骨髓抑制的患者中，有2例进行了2次HIPEC治疗，8例进行了3次HIPEC治疗，差异有统计学意义(P＝0.)。共39例进行了3次HIPEC的患者中出现了8例骨髓抑制的患者，与对照组相比差异有统计学意义(P＝0.)，其中Ⅲ度骨髓抑制1例，Ⅱ度骨髓抑制1例，Ⅰ度骨髓抑制6例，详见表3。
参考文献
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