易被误诊的腰骶部疾患骨盆出口综合症

一，什么是骨盆出口综合征

骨盆出口综合征，全称应该是坐骨神经盆腔出口狭窄症。是发生在坐骨神经自骶丛神经分开后，在走经骨纤维管道离开骨盆达臀部之前，因局部病变所引起的嵌压综合征。以往常与梨状肌综合征相混淆，目前经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很小一部分。除此之外，本病还易与腰椎间盘突出，腰椎管狭窄，骶髂关节炎等伤病相混淆，诊断治疗时，需要特别注意。

二，骨盆出口综合征的发病原因及病理病机

本病主要是由于坐骨神经在其走行的肌纤维管道中遭受压迫、牵拉和刺激而致病。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉，韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道。上其盆腔口，下至闭孔内肌下缘，梨状肌自骶骨2，3，4前缘起，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔分为上下两段，臀上神经（支配臀中肌，臀小肌及阔筋膜张肌）及动静脉从上段穿出，下段即为梨状肌下孔，由梨状肌下缘与上孖肌上缘构成的三角形裂隙，坐骨神经，股后皮神经，阴部神经，臀下神经（支配臀大肌）及吞下动静脉由此穿过，此处软组织的损伤病变以及梨状肌的变异均可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列症状。

而具体的损伤原因大致可有以下三类。

1，在运动中，下肢突然用力过度外旋或蹲位猛然起立时，使梨状肌及周围肌肉受到主动或被动牵拉而导致急性损伤。

2，单一过多的下肢旋转活动，使梨状肌及其周围肌肉疲劳堆积而致伤。

3，受到风寒湿邪侵袭，梨状肌上下孔炎性水肿，肌肉痉挛变性，刺激相应的神经血管而发病。

根据以上原因，本病在病理上也分为原发型与继发型两种。

1，原发型：由骨盆出口本身的疾患造成坐骨神经干的刺激症状。

2，继发型：由盆腔炎症，脊柱疾患波及骨盆出口而致坐骨神经干的刺激症状。

三，骨盆出口综合征的临床表现及检查诊断

在临床上，本病的受损症状主要表现为干性受累的特征，即沿坐骨神经的放射痛及其所支配区的运动（股后、小腿前后以及足部诸肌群）、感觉（小腿外侧、足底和足前部）和反射（跟腱反射和跖反射）障碍等。病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。

压痛点以坐骨神经盆腔出口部体表投影位置压痛最剧，且沿神经干走行向下放射。此外，尚可发现约半数病例于胫点或腓点处有压痛现象。而梨状肌症候群时，其压痛点略高于前者1～2厘米。

下肢旋转试验时，肢体内旋使梨状肌及上孖肌、闭孔内肌和下孖肌等处于紧张状态，以至加重出口处狭窄，可诱发坐骨神经症状。除沿坐骨神经走行的放射痛外，还有小腿外侧达足底部麻木感。但单纯梨状肌症候群者，则为外旋时诱发症状。

对本病的检查及诊断，则应注意以下几点。

1.多有急性损伤，慢性劳损及受凉，受潮。约半数以上病例既往有重手法推拿史或外伤风寒史。

2.临床症状主要表现为坐骨神经干性痛，压痛点位于坐骨神经出口处，而非椎旁。屈颈试验阴性，下肢旋转试验90%以上为阳性。

3，如坐骨神经受压引起损伤、变性，肌电图可呈现震颤电位或单纯相等变化。

4，X线平片除中、老年患者显示与年龄外伤相应的退行性变外，多无明显异常。

5，组织液压测定坐骨神经出口周围压力约超过正常值（10mmHg）的1倍以上，高于正常值50%即属异常。这一测定主要用于某些诊断困难者。

四，骨盆出口综合征的鉴别诊断

在对本病的检查诊断中，除前面提到的梨状肌综合症外，还尤其需要注意与以下伤病相鉴别。

1，腰椎管狭窄：具有间歇性跛行，有主诉多而体征少，腰椎后伸受限及压痛三大特点，坐骨神经盆腔出口处无明显压痛。

2，腰椎间盘突出：有典型的下肢放射痛，但属神经根性痛，其所引起的症状不同于坐骨神经干性痛症状，且腰部症状较明显。对个别难以鉴别者可进一步做组织液压测定或脊髓造影。

3，骶髂关节炎：其主要症状在骶髂关节区疼痛，有压痛，叩击痛，床边单髋过伸试验及4字试验呈阳性，X片有骶髂关节骨质硬化，增生，间隙模糊等改变。

4，盆腔疾患：以女性多见。盆腔疾患所引起的骶丛神经受压，除了坐骨神经受刺激并出现症状与体征外，臀上神经、股神经、闭孔神经、股外侧皮神经及阴部内神经等也可同时被波及。

5，其他：除以上外，本病尚应与风湿症、局部肌纤维组织炎、髋部伤患、癔症和局部肿瘤等区别。

五，骨盆出口综合征的治疗

对本病的治疗，首先应选择非手术治疗为主，无效者方行手术治疗。原发型者治疗的关节是缓解梨状肌痉挛，减轻充血，水肿，松解粘连。继发型者以治疗原发病灶为主，兼顾骨盆出口。

非手术治疗。

1，消除致病因素：诸如长期坐位，腰骶部受寒、受潮，臀部外伤等均应避免。

2，手法治疗：急性损伤者初期局部不宜用重手法刺激，可进行经穴按摩，取穴秩边，委中，阳陵泉，风市，丘墟等。慢性损伤者因局部肌肉变性粘连，筋脉不舒，宜先用揉推，深部按摩手法对臀部筋肉和骶骨缘进行大面积按摩，然后侧卧位或俯卧位对梨状肌区进行分筋弹拨，推压理筋手法，最后进行经穴按摩。

3，针灸：取穴阿是穴，秩边，大肠腧，次髎，委中阳陵泉，丘墟等。

4，理疗：采用深透理疗措施，如超短波，微波等。

5，功能锻炼：以髋关节的柔韧训练为主。

对上述疗法无效或症状较严重需早日施术者，可考虑坐骨神经松解术，梨状肌切断术坐骨神经盆腔出口扩大减压术。

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