结直肠癌诊疗中的一些问题解答2中国

摘要：结直肠癌诊疗中的一些问题解答（2）-中国结直肠癌诊疗规范（年版）解读（-11-10）。

（接前篇）

4内科治疗

4.1结直肠癌的术前治疗

4.1.1直肠癌的新辅助治疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长病人无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门＜12cm的直肠癌。

●（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

●（2）T1~2N0M0或有放化疗禁忌的病人推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

●（3）T3和（或）N+的可切除直肠癌病人，原则上推荐术前新辅助放化疗；也可考虑在MDT讨论后行单纯新辅助化疗，后根据疗效评估决定是否联合放疗。●（4）T4期或局部晚期不可切除的直肠癌病人，必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价，MDT讨论是否可行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注5-FU或者5-FU/LV，在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。●（5）对于不适合放疗的病人，推荐在MDT讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

4.1.2T4b期结肠癌术前治疗

●（1）对于初始局部不可切除的T4b结肠癌，推荐化疗或化疗联合靶向治疗方案。必要时，在MDT讨论下决定是否增加局部放疗。

●（2）对于初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐在MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

4.2结直肠癌辅助治疗

推荐术后4周左右开始辅助化疗（体质差者适当延长），化疗时限3～6个月。

4.2.1Ⅰ期（T1~2N0M0）结直肠癌

不推荐辅助治疗。

4.2.2Ⅱ期结肠癌的辅助化疗

Ⅱ期结肠癌，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差（Ⅲ或Ⅳ级）且为错配修复正常（pMMR）或微卫星稳定（MSS）、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足（12枚）、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。（1）无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。（2）有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用以奥沙利铂为基础的CapeOx或FOLFOX方案或者单药5-FU/LV、卡培他滨，治疗时间3～6个月。（3）如肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或高水平微卫星不稳定性（MSI-H），不建议术后辅助化疗。

4.2.4Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗

Ⅲ期结直肠癌病人，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用CapeOx，FOLFOX方案或单药卡培他滨，5-FU/LV方案。如为低危病人（T1~3N1）也可考虑3个月的CapeOx方案辅助化疗。

4.2.5直肠癌辅助放化疗

T3~4或N1~2期距肛缘＜12cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，根据术后病理情况决定是否行辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。

目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康、替吉奥、雷替曲塞及靶向药物。

5结直肠癌放射治疗

5.1结直肠癌放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要模式为新辅助/辅助治疗、根治性治疗、转化性治疗和姑息治疗。

新辅助放疗的适应证：

新辅助放疗主要针对Ⅱ～Ⅲ期中低位直肠癌（肿瘤距肛门＜12cm）。

●长程同步放化疗（CRT）结束后，推荐间隔5～12周接受根治性手术；

●短程放疗（SCRT）联合即刻根治性手术（在放疗完成后1周手术）推荐用于MRI或超声内镜诊断的可手术切除的T3期直肠癌；

●而短程放疗联合延迟根治性手术，且在等待期间加入新辅助化疗的模式，则推荐用于具有高危复发因素的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌。

辅助放疗适应证：

辅助放疗主要推荐用于未行新辅助放疗，术后病理分期为Ⅱ～Ⅲ期且为高危局部复发的直肠癌病人。低位直肠癌有强烈保肛意愿的病人，可建议先放化疗，如果肿瘤对放化疗敏感，达到临床完全缓解，可考虑等待观察的治疗策略（详见5.1.4）；未达临床完全缓解，建议行根治性手术。

5.1.1Ⅰ期直肠癌放疗

Ⅰ期直肠癌局部切除术后，有高危因素者，推荐行根治性手术（高危因素详见外科治疗部分）；如因各种原因无法行根治性手术，建议术后行放疗。

5.1.2Ⅱ～Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗

临床诊断为Ⅱ～Ⅲ期直肠癌，局部检查首选直肠MRI；如果病人不能接受MRI检查，推荐行直肠腔内超声检查。推荐根据肿瘤位于直肠的位置，并结合MRI提示的复发危险度进行分层治疗，具体见表10。

表10Ⅱ～Ⅲ期直肠癌新辅助放化疗分层治疗推荐

Ⅱ～Ⅲ期直肠癌

复发危险度分层

处理方式

低危组，满足以下全部条件：

≤cT3a/b病变；

cN0~2（非癌结节）；

MRF（-）；

肿瘤位于直肠后壁；

EMVI（-）

推荐:

直接行TME手术；

TME手术质量评估；

根据手术病理决定术后辅助治疗；

如外科无把握做到高质量TME手术，行术前CRT联合延迟手术/SCRT联合即刻手术

中危组，MRF（-）且满足以下任一条或多条：

cT3c/d；

极低位病变；

cN1~2（癌结节）；

EMVI（+）

推荐:

术前CRT联合延迟手术/SCRT联合即刻手术

高危组，满足以下任一条或多条：

cT3伴MRF（+）；

cT4；

肛提肌受侵；

侧方淋巴结（+）

推荐：

术前CRT联合延迟手术/SCRT序贯新辅助化疗后延迟手术

体弱及老年病人或不能耐受CRT的严重合并症病人

推荐：

SCRT后延迟手术

注：

TME，全直肠系膜切除。

MRF，直肠系膜筋膜;

EMVI，肠壁外血管侵犯;

CRT，长程同步放化疗;

SCRT，短程放疗

5.1.3Ⅱ～Ⅲ期直肠癌辅助放化疗

未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ～Ⅲ期的直肠癌，依据TME手术质量、环周切缘（CRM）状态、肿瘤距肛缘距离等予以分层治疗推荐，具体见表11。

表11Ⅱ～Ⅲ期直肠癌辅助放化疗分层治疗推荐

Ⅱ～Ⅲ期直肠癌术后

复发危险度分层

处理方式

满足以下任一条件：

CRM≤1mm；

pT4b；

pN2且TME质量差/直肠系膜缺损；

病理Ⅱ/Ⅲ期但是无法评价TME手术质量；

靠近MRF的神经浸润；

病理Ⅱ/Ⅲ期但无法评价CRM状态

推荐：

术后同步放化疗

满足以下全部条件：

CRM为1～2mm；

环周梗阻型肿瘤

建议：

术后同步放化疗

满足以下全部条件：

TME质量好/直肠系膜光滑完整；

pT1~3或腹膜反折上方的pT4a；

pN0~1；

CRM＞2mm

不建议：

术后同步放化疗

注：

TME，全直肠系膜切除；

CRM，环周切缘；

MRF，直肠系膜筋膜；

EMVI，肠壁外血管侵犯

5.1.4等待观察策略

对于保留肛门括约肌有困难的低位直肠癌（cT1N0，cT2N0，cT3~4或N+），如病人有强烈保肛意愿，建议行术前同步放化疗，如果放化疗后获得临床完全缓解（cCR）可采取等待观察策略。cCR的评价时间建议在同步放化疗后8～12周，并且建议每1～2个月随访，持续1～2年。cCR的评价项目强烈推荐包括直肠指诊、肠镜、直肠MRI、血CEA水平，所有项目均需达到cCR评判标准，具体见表12。

5.2直肠癌放射治疗规范

5.2.1三维及调强照射放疗定位（1）定位前准备：推荐定位前1h排空膀胱后饮水以使膀胱充盈。（2）体位和体膜固定：可采用仰卧位或俯卧位，热塑体膜固定。推荐行直肠癌术前放疗或低位前切除术后放疗者，为明确肛缘的位置可在肛门口放置铅点标记；推荐直肠癌腹会阴联合切除术（APR）后的放疗病人，用细铅丝标记会阴部瘢痕。（3）模拟CT：CT扫描的范围建议上界自第2～3腰椎水平，下界至股骨上中1/3段，层厚5mm，建议病人在不过敏的前提下行静脉造影增强扫描，以清楚显示肿瘤和血管。接受术前放疗者，推荐有条件的医疗中心同时应用MRI定位。CT/MRI融合有助于明确肿瘤范围，以便更精确地进行靶区勾画。

5.2.2照射范围及靶区定义

●（1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤床、直肠系膜区和骶前区。放射野推荐包括肿瘤/瘤床及2～5cm的安全边缘。

●（2）区域淋巴引流区包括直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔血管淋巴引流区。T4期肿瘤侵犯前方结构时可照射髂外血管淋巴引流区。

●（3）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射，同时须慎重考虑肠道受照射剂量。

●（4）危及器官定义：盆腔内的小肠、结肠、膀胱、双侧股骨头、男女外生殖器和女性会阴为直肠癌术前/术后放疗区域内的危及器官，建议勾画并给予照射剂量与体积的限定。

5.2.3放射治疗剂量及分割模式

术前新辅助放疗分割模式：术前新辅助放疗主要有两种剂量分割模式。（1）短程放疗模式，即推荐原发肿瘤和高危区域给予5Gy×5次放疗。短程放疗分割模式不适合于MRF阳性或T4期的直肠癌病人（即初始不能达到R0切除或无法切除的局部晚期直肠癌）。短程放射治疗+即刻TME手术的方法，SCRT前必须经过多学科小组讨论，与外科手术医生充分的沟通（放疗与手术时间的衔接）。（2）长程放化疗模式，推荐对原发肿瘤和高危区域照射DT45.0～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次；放疗过程中同步给予5-FU或卡培他滨单药化疗。长程放化疗模式适合于所有Ⅱ～Ⅲ期直肠癌病人，有利于肿瘤的充分退缩。（3）术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效生物剂量（BED）必须≥30Gy。

术后辅助放化疗剂量：

对于术前未行放疗的Ⅱ～Ⅲ期病人，推荐术后对瘤床和高危区域给予DT45.0～50.4Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次；放疗过程中同步给予5-FU或卡培他滨单药化疗。对于术后有肿瘤残存或切缘阳性者，建议行2次手术；如果不能行2次手术或病人拒绝2次手术者，建议在全盆腔照射后局部缩野追加照射剂量DT10～20Gy，有肠管在靶区内的情况下不推荐同步加量的方式；并且必须考虑肠道受照射剂量，尤其是放射野内的小肠/结肠的剂量（必须≤DT56～60Gy）。

5.2.4新辅助放疗与手术间隔时间推荐

新辅助放疗与手术间隔时间根据新辅助放疗的疗程进行不同的推荐。

短程放疗（5Gy×5）后1周手术（短程放疗即刻手术模式）或6～8周后手术（短程放疗延迟手术模式）。

长程放化疗后建议5～12周手术。

5.3直肠癌放化疗联合的原则

5.3.1同步化疗的方案

●（1）长程放疗期间同步化疗方案推荐氟尿嘧啶类单药，具体有以下3种：①卡培他滨mg/m2，每天2次，每周5d，建议放疗日口服。②5-FUmg/（m2×d），放疗期间持续静脉滴注，每天24h，每周5～7d。③5-FUmg/（m2×d）+LV20mg/（m2×d），在放疗第1和第5周的第1～4天静脉推注。

●（2）双药联合方案可能会增加肿瘤消退概率，但证据级别较低，不建议临床研究以外使用。

●（3）临床应用不建议贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗等靶向药物加入直肠癌术前同步放化疗中。

●（4）短程放疗不建议同期应用化疗及靶向治疗药物。

5.3.2同步放化疗或短程放疗与手术间隔期加入化疗的模式

局部晚期直肠癌，特别是疗前评估MRF阳性或T4b期或侧方淋巴结转移的病人，在长程同步放化疗或短程放疗之后，可根据多学科意见，有计划地根据肿瘤退缩情况进行化疗，之后再进行手术，以增加肿瘤退缩的程度。化疗方案可采用FOLFOX、CapeOx或卡培他滨单药方案，建议间隔期化疗2～6个疗程。

5.3.3术后辅助放化疗和辅助化疗的顺序

Ⅱ～Ⅲ期直肠癌根治术后，需要追加盆腔放疗者，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行1～2个周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。对于切缘阴性，且pN2的病人，也可以考虑先行辅助化疗再行同步放化疗模式。

附：

NCCN指南解读文章目录（-10-23）

结直肠癌诊疗中的一些问题探讨-中国结直肠癌诊疗规范（年版）解读（-11-9）

结肠癌术后辅助化疗的管理（-10-30）

结肠癌术后辅助化疗指征-V4版NCCN指南解读（-10-27）

附：文章编辑用符号

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