其他盆腔病变的超声诊断

其他盆腔病变的超声诊断

第一节盆腔子宫内膜异位灶

具有周期性生长功能的子宫内膜组织出现在盆腔器官的腹膜面称为盆腔子宫内膜异位症（pelvicendometriosis）。卵巢子宫内膜异位症最多见，已在第十一章讨论，本节描述其他盆腔子宫内膜异位症的超声表现。虽为良性病变，但具有恶性肿瘤的转移和种植能力，其发病机制可能是子宫内膜随经血逆流种植于盆腹腔，也可能有经淋巴或静脉播散等可能。近年来随着腹腔镜的广泛使用，诊断手段的提高，其发生率逐年明显增加，约占手术病理的15%。盆腔内膜异位症好发于卵巢，并常异位到宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段，另外也可种植于宫颈表面、输卵管浆膜面及盆腹腔腹膜面，还可在剖宫产术后种植于腹壁疤痕上。病灶处出现紫褐色斑点，逐渐发展成小泡、结节，最后形成大小不等囊肿，其病理基础是异位的内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，异位灶反复穿破出血，最后可导致盆腔粘连、卵巢功能异常、输卵管变形阻塞，严重者病变向前浸润膀胱，向后浸润直肠，向下穿透阴道后穹隆。镜下检查，子宫内膜异位病灶的囊壁上可见到子宫内膜上皮、内膜腺体、内膜间质，但反复出血的病灶可能无此典型组织结构，表现出临床和镜下病理不一致，如果有典型临床症状，镜检时能找到少量内膜间质细胞亦可确诊。主要临床症状为经期下腹或腰骶部疼痛，轻者仅有腰骶部酸胀感，重者可影响工作，月经干净后渐消失，疼痛程度与病灶大小无明显关系。当异位病灶位于子宫直肠陷凹时，可出现性交痛。肠道子宫内膜异位症可出现腹痛、腹泻或便秘甚至周期性便血，异位灶浸润到膀胱输尿管时出现血尿。盆腔病灶较小时妇检可无阳性发现，若病灶位于子宫后壁或子宫直肠陷凹时，阴道后穹隆可触及痛性结节，当异位灶形成较大的囊肿时，双合诊可在盆腔内触及囊性包块，较固定。1．二维超声表现：盆腔内子宫内膜异位病灶较小、无临床症状时，往往无超声表现。采用经阴道探头扫查，直径小至1cm的异位灶可以检查出来，但位于盆腹腔较高部位的小病灶难以检出。直径在2cm以上的子宫内膜异位囊肿经腹超声可检查出来，根据不同生长部位有各种表现。（1）盆腔子宫内膜异位灶：在子宫旁的陷凹内发生的异位病灶反复出血，有两种超声表现，一种为局限性出血，囊内血液较浓稠，表现为宫旁、卵巢外囊性低回声肿块，内回声类似卵巢巧克力囊肿的云雾状低回声，囊肿形态不规则，见图14-1-1；另一种表现为宫旁不规则、多角形局限性液性暗区，内有稀疏点状回声。（2）宫颈子宫内膜异位囊肿：在宫颈组织内呈圆形、类圆形云雾状低回声区，边界较清晰，内壁粗糙，其囊壁由宫颈组织构成，囊内血液浓稠时呈等回声，见图14-1-2，彩超显示内无血流信号，见图14-1-3。经阴道扫查图像清晰，可与纳氏囊肿鉴别，后者囊壁光滑，囊内液体清亮，呈无回声。（3）腹壁疤痕子宫内膜异位囊肿：腹壁疤痕上各层均可发生，局部腹壁增厚，病灶呈梭形或椭圆形，边界较模糊，内部为不均质低回声，见图14-1-4。扫查时腹壁局部有压痛。（4）膀胱子宫内膜异位囊肿：子宫内膜异位在膀胱壁上形成低回声小囊性肿块，见图14-1-5。（5）直肠壁子宫内膜异位囊肿：子宫内膜异位在直肠壁上，形成低回声囊性肿块，见图14-1-6。

图14-1-1盆腔子宫内膜异位囊肿声像

图14-1-2宫颈子宫内膜异位囊肿声像

图14-1-3宫颈子宫内膜异位囊肿彩超表现

图14-1-4腹壁子宫内膜异位病灶声像

图14-1-5膀胱子宫内膜异位病灶声像

图14-1-6直肠子宫内膜异位病灶声像

2．彩色多普勒超声表现：无论病灶在何处，异位囊肿的囊内均无血流信号，仅在囊壁上偶可记录到中等阻力低速血流。注意：子宫内膜异位囊肿的大小或囊内声像特征随月经周期变化有一定的改变，当诊断困难时可根据周期性局部疼痛和随月经周期发生声像改变等特征辅助判断。

第二节子宫切除术后盆腔

妇科疾病或妇科肿瘤的主要手术方式包括：①全子宫切除，即子宫和宫颈均切除，保留一侧或两侧卵巢；②次全子宫切除，即只切除宫体，保留宫颈、一侧或两侧卵巢；③广泛全宫切除，为切除子宫、宫颈和两侧附件，另外恶性肿瘤还根据病情需要行盆腔或腹腔淋巴结清扫。盆腔手术有一定的近期或远期并发症，例如阴道残端血肿，盆腔内血肿、积液、感染积脓、盆腔腹膜囊肿以及恶性肿瘤残留或术后复发等，发生盆腔形态学改变，可以通过超声检查辅助诊断。手术后超声检查的指征包括出现阴道流血不止、持续发热、下腹疼痛，恶性肿瘤术后定期观察盆腔内有无肿瘤残留或复发等。一、子宫切除术后盆腔经腹超声扫查可见盆腔正中、膀胱后方无子宫结构，子宫全切除者可见阴道闭合气线，阴道线呈线状强回声，其上方无任何结构，见图14-2-1；次全宫切除者在膀胱后方可以显示宫颈结构，因没有宫体做参照，手术余留宫颈形态各异，经腹扫查宫颈结构往往难以辨认，经阴道超声则可较清楚地观察到宫颈管结构。若保留卵巢，在附件区可以扫查到卵巢结构。

图14-2-1全宫切除术后盆腔声像

二、子宫切除术后阴道残端血肿阴道闭合气线上方或一侧可见低回声的肿块，形态不规则，边界欠清，内为不均质或云雾状低回声，见图14-2-2，有时呈液性暗区，暗区内见细网状回声。结合术后有阴道不规则流血、下腹疼痛病史可以确诊。当出血时间长、血肿机化时，可形成阴道上方实性低回声结构，易与肿瘤复发、残留宫颈等混淆，可根据血肿内无彩色血流信号鉴别。

图14-2-2全宫切除术后阴道残端血肿

三、子宫切除术后盆腔积液、积脓盆腔内无子宫声像，盆腔积液表现为阴道闭合气线上方不规则液性暗区；若暗区内有云雾状回声，结合患者有腹痛、发热，说明有盆腔感染积脓。见图14-2-3、图14-2-4。??图14-2-3次全宫切除术后宫颈残端脓肿

图14-2-4次全宫切除术后宫颈残端积液

四、子宫切除术后子宫内膜异位症子宫切除术后盆腔内子宫内膜异位症较少见，多为次全宫切除宫内膜未完全切除，宫颈管粘连经血不能排除所致。五、子宫切除术后盆腔腹膜囊肿为远期并发症，由于术后粘连，在盆腹腔的肠管、大网膜及内生殖器官之间形成包裹性积液内，表现为盆腹腔内囊性肿块，壁薄，内为无回声，有多条细带分隔，根据手术病史、囊肿分布特点可与巨大卵巢囊肿、输卵管积水等鉴别。六、恶性肿瘤术后复发在阴道闭合气线的上方可见实性肿块，边界不清，形状不规则，内部回声多为实性不均质低回声，见图11-4-47，彩超检查在病灶较小时难以显示出瘤内血流，肿块增大时多数可以显示散在血流信号，并记录到低阻力血流频谱。

第三节盆腔血管疾病

1.盆腔瘀血综合征

盆腔瘀血综合征（pelviccongestionsyndrome）是由多种因素引起的盆腔静脉血管充血、扩张和瘀血所致的综合征，是引起妇科慢性疼痛的重要原因之一。自盆腔静脉造影术的开展和腹腔镜临床应用的日益普遍，彩色多普勒、血管性介入诊疗技术的发展，对该病的诊断和治疗有了很大的提高。女性盆腔内血管非常丰富，每条中、小动脉都有2~3条同名静脉伴行，静脉之间吻合支多，血管壁薄、弹性差；盆腔的小静脉缺乏静脉瓣，较大静脉的静脉瓣功能不全，不能有效防止血液倒流；盆腔内各器官周围的静脉丛相互交通，使盆腔静脉血流相对缓慢；盆腔的静脉多穿行于疏松结缔组织中，缺乏有力的支持和衬托；左侧卵巢静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，不利于静脉的回流等等，都是产生静脉扩张瘀血的解剖学因素。早婚、早育、孕产频繁、人流、分娩创伤、长期便秘、长期站立工作或负重劳动过度等是引起盆腔淤血综合征的可能原因。?临床表现多种多样，自觉症状往往与体征和客观检查不相符，易与慢性盆腔炎等疾病相混淆，常被诊断为神经官能症。1．症状：慢性弥漫性持续性下腹坠痛、腰骶部疼痛、性交痛、痛经；外阴、阴道肿胀、疼痛；乳房胀痛；月经紊乱；白带过多；尿频、尿痛、肛门坠痛；另外还可出现植物神经功能紊乱症状。2．体征：下腹部仅有轻度深压痛，没有肌紧张和反跳痛；外阴静脉曲张，阴道、宫颈呈紫蓝色，宫颈肥大糜烂，子宫后位、肥大、触痛，宫旁、附件触痛、饱胀感，但无包块。3．腹腔镜检查：子宫均匀性增大，表面呈紫蓝色或有瘀血，子宫直肠陷窝常有淡黄色浆液，输卵管系膜内血管扩张、增粗、阔韧带内和主韧带内静脉怒张、迂曲，可见静脉瘤样改变；静脉数量增多，形成蔓状静脉丛，弯曲在子宫体两侧后方。1．二维超声：后位子宫，子宫稍大或大小形态正常，肌层回声均匀或稍不均；宫旁显示管道状、串珠状、麻花状低或无回声区，经阴道超声显示其内云雾状回声，呈沸水样滚动；可测出管道内径增宽，常大于1cm，严重者可大于2cm，见图14-3-1、图14-3-3；子宫直肠窝可有少量积液。2．彩超：宫旁可见增粗条状或斑片状红、蓝相间的血流信号，呈湖泊状，大多数为静脉性频谱；子宫和卵巢内有时可见增多的静脉血流。见图14-3-2、图14-3-4、图14-3-5。

图14-3-1盆腔瘀血声像

图14-3-2盆腔瘀血二维声像与彩超表现

图14-3-3盆腔瘀血静脉扩张声像

图14-3-4盆腔瘀血静脉扩张声像与彩超表现

图14-3-5盆腔瘀血宫旁静脉扩张声像与彩超表现

盆腔瘀血综合征治疗的关键在于对此病的认识和正确诊断，对妇女慢性盆腔疼痛、主诉与体征不相符的病例，采取影像学检查手段可以帮助确诊此征。盆腔静脉造影术、盆腔血池显像（PBI）以及选择性卵巢静脉造影术均可了解盆腔血液回流特征，辅助诊断。二、盆腔动静脉畸形盆腔动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM)是罕见的妇科疾患，文献报道不超过例，包括子宫动静脉畸形和宫旁血管畸形，子宫血管畸形是一种少见的导致阴道大出血的原因。动静脉畸形可以是先天性的，较少见，也可以是获得性的，获得性动静脉畸形可继发于刮宫等创伤、多次妊娠分娩或滋养细胞疾病，或在其它妇科恶性肿瘤的基础上发生。患有子宫血管畸形的患者如在未诊断出该病的情况下刮宫，可发生子宫大出血，严重时可导致休克；宫旁动静脉畸形患者平时无任何症状。1．二维超声表现：盆腔内可见囊性肿物，呈圆形，内为液性暗区，边界清；采用高分辨力的阴道探头可以显示暗区内有运动着的低回声如沸腾水样；病灶位于子宫肌层内、内膜下时，为子宫血管畸形；位于子宫外侧为宫旁血管畸形。2．彩超表现：彩超显示囊肿内充满血流信号，似假性动脉瘤，可记录到动静脉瘘性频谱，见图14-3-6、图14-3-7、图14-3-8、图14-3-9、图14-3-10。

图14-3-6子宫肌层内动脉瘤声像与彩超表现

图14-3-7子宫肌层内动脉瘤（同上图病例产后）

图14-3-8子宫肌层内动脉瘤血流频谱（同上图病例）

图14-3-9子宫旁血管畸形（经腹扫查）

图14-3-10子宫旁血管畸形（经阴道扫查）

盆腔动静脉畸形通过彩超可快速确诊，由于快速、准确、无创，应作为大出血紧急诊断的首选方法。急诊处理可根据患者对生育的要求，采用动脉栓塞治疗或子宫切除术等。

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