临床阴式分娩后盆腔静脉血栓症磁共振造

静脉血栓栓塞（VTE）是发达国家中直接导致母体死亡的首要原因。虽然孕产妇VTE的发生率相对于年龄匹配的非孕妇，风险增加了5-10倍，但是其发生率也极低，为0.5-3/人，不过死亡率高，为2.5-4.6/10万活产数。目前的指南建议对VTE风险增高的孕产妇进行预防血栓的治疗，我们之前对中-高危的患者剖宫产术后使用核磁共振静脉血管成像技术（MRV）检查，发现影像诊断的盆腔深静脉血栓的发生率高达46%，但是大部分没有临床症状。此次研究足月自发阴式分娩后的VTE低危产妇。

资料和方法

我们收集了30例足月自发阴式分娩后的VTE低危产妇作为研究对象。下列病例除外：手术或辅助阴式分娩（胎吸，产钳）；年龄＜18岁或＞35岁，肥胖（孕期体重＞80公斤），大静脉曲张，先兆子痫，制动＞4天，正在感染，VTE的个人或家族史，产次4，或者有MRI禁忌征者。已通过伦理董事会批准。30位参与者在产后最初4天内接受了MRV检查。MRV检查由两个经验丰富的放射科医师盲目且独立地进行操作，出现的分歧通过探讨来解决。

结果

30个参与者的平均年龄为29.5±6.4岁。30%的参与者被确诊为血栓形成，所有的确诊血栓均发生在髂静脉及卵巢静脉。没有一例出现血栓导致的栓塞。所有患者均无症状且没有人提前接受预防措施。

讨论

在该组低危产后患者中，盆腔静脉充盈缺损发生率令人吃惊地高达30%。这提示腔静脉充盈缺损的某种程度可能是无并发症阴式分娩后的正常发现。这个结论衍生了几个问题。

第一，如果我们想把MRV检查发现的无症状性盆腔静脉充盈缺损作为临床诊断VTE的证据，就需要通过大的研究找到在无症状性静脉充盈缺损和有症状性的血栓之间的强有力的统计学关联。我们的研究表明，这次的研究得出的低危患者的无症状性静脉充盈缺损的发生率与之前研究的高危患者的发生率很接近，因此推测MRV并不是有价值的VTE的诊断指标。但是仍需要大样本研究证实这些发现。同时，也为临床诊断VTE提供一个新的诊断思路。

第二，本研究认为，在单纯阴式分娩后出现的盆腔静脉充盈缺损可能是一个正常的生理现象，这种缺损本身是静脉血栓发生的一个低危因素，如果患者合并其他危险因素，例如：肥胖，糖尿病、产后出血、产褥感染、子痫前期等医疗或产科疾病，会成倍增加静脉血栓发生的风险。临床应该加强对单纯阴式分娩产妇VTE发生风险的评估，对于中高危产妇，尽早进行血栓预防。

第三，我们的研究样本量小(n=30)，需要扩大样本量进一步支持我们的结论。另外，小样本也限制了我对产后1-4天是否存在进展性的充盈缺损的预测。将来的对产后1周，4周，3个月的纵向队列扫描研究，会对MRI发现给出对自然病程的合理的解释，并洞察其临床意义。

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