慢性盆腔痛专题讨论3

慢性盆腔痛的分类………………陈娟，朱兰

慢性盆腔痛的临床评估及诊断流程……贺豪杰，郭红燕

阴部神经痛的诊断及治疗……刘彦

膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的诊断和治疗……孔东丽，田晓军

神经阻滞治疗慢性盆腔痛………金莹，郭红燕

慢性盆腔痛的药物治疗………李水清，刘晓光，韩海凤

文章编号:－()05－－03

慢性盆腔痛的药物治疗

李水清，刘晓光，韩海凤

(医院疼痛科，北京)

中图分类号:Ｒ文献标志码:B

1治疗原则

如果明确慢性盆腔痛的病因，祛除病因是最好的治疗办法;如果不能明确病因，控制疼痛就显得尤为重要。慢性盆腔痛药物治疗原则参照三阶梯止痛药物治疗指南。口服给药为首选给药途径，不宜口服的患者可选用其他给药途径，如皮下注射、透皮贴剂等。根据患者疼痛程度按阶梯用药，有针对性地选用不同镇痛强度的药物。轻度疼痛可选用对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药物(non-steroidanti-inflammatorydrugs，NSAIDs)，中度疼痛可选用弱阿片类药物，也可合用NSAIDs，重度疼痛可选用强阿片类药，也可合用NSAIDs。合用可增强阿片类药物止痛效果，减少药物用量。如果患者诊断有神经病理性疼痛因素，应首选抗抑郁药物或抗惊厥药物等。按照患者病情和疼痛缓解程度调整药物剂量，制定个体化的用药方案。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物相互作用，尽可能减少不良反应，提高患者的生活质量。临床用于慢性盆腔痛治疗的药物主要有对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类药物、抗抑郁药、抗惊厥药。限于篇幅原因，本文对慢性盆腔痛的中药治疗、激素治疗、抗生素治疗和扳机点注射用药物不展开论述。

2、疼痛管理用药

2.1对乙酰氨基酚和NSAIDs对乙酰氨基酚没有抗炎作用，不属于NSAIDs，属于解热镇痛药。NSAIDs主要影响环氧化酶-1(COX-1)、COX-2，对乙酰氨基酚主要抑制COX-3。对乙酰氨基酚对胃肠道、血小板的功能影响不大，常规剂量安全性高于NSAIDs。但由于对乙酰氨基酚使用广泛，临床上许多组方镇痛药物，都采用对乙酰氨基酚来组方，如泰勒宁(mg对乙酰氨基酚+5mg羟考酮)、安度芬(mg对乙酰氨基酚+15mg磷酸可待因)、散力痛(对乙酰氨基酚+可待因+安替比林)等。同时对乙酰氨基酚还是成人上呼吸道感染药物的主要成分之一，所以一定要避免联合使用药物时剂量的超标。慢性盆腔痛治疗采用对乙酰氨基酚每日口服剂量最大不能超过2g，联合给药或复方制剂日剂量不超过2g，不能与含酒精饮料同时服用，使用期间定期检查肝功能。NSAIDs主要通过抑制COX的活性，使花生四烯酸不能经环氧化酶氧化成前列腺素，从而起到了抗炎、解热、镇痛的作用。COX的异构体COX-1和COX-2作用不同，COX-1称为体质酶，存在于胃、肾、血小板中，具有明确的生理功能;COX-2称为诱导酶，在炎症部位合成与炎症有关的前列腺素。NSAIDs的抗炎作用是由于抑制了COX-2，而消化道的损害和肾毒性等不良反应是因为抑制了COX-1。常用于慢性盆腔痛治疗的NSAIDs包括:布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等。NSAIDs的使用应强调个体化，一般药物使用数天后即可生效，如服用足量1～2周后仍无效，则应考虑换药。NSAIDs都有日限制剂量如:布洛芬mg/d、塞来昔布mg/d。使用NSAIDs用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强止痛效果，但药物毒性反应会明显增加。两种NSAIDs药物禁止联合应用，用药期间应定期检查血、尿常规和肝、肾功能。NSAIDs常见的不良反应有:消化道溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生大多与用药剂量及使用持续时间相关。

2.2阿片类药物中、重度慢性盆腔痛治疗的可选药物。临床上常用于治疗慢性盆腔痛的阿片类药物有吗啡即释片、吗啡缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂等。这些药物与阿片μ受体都有高度亲和力。盐酸羟考酮控释片采用了先进的精确控释技术，剂量的38%即释，62%缓释，形成一个快速吸收相和一个缓慢吸收相，能迅速起效，又能持续镇痛。芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，有个体差异性。阿片类药物的使用建议进行初始剂量滴定，逐渐调整用药剂量，以获得最好镇痛效果。对疼痛病情稳定的患者，使用控释剂作为背景给药，备用短效阿片类药物，发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物。阿片类药物轮替治疗时，需要进行剂量换算，如需减少或停用阿片类药物，需要逐渐减量，不能骤然停药。我国对于强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的应用有一个指导原则。具体为:慢性疼痛患者其他常用的临床镇痛方法无效时，可以采用强阿片类药物治疗。患者年龄需大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病、截瘫疼痛治疗不受年龄及疼痛病史限制)，疼痛程度为中度到重度，诊断比较明确(暂限定于带状疱疹后遗神经痛;骨、关节疼痛;腰背痛;神经、血管性疼痛;神经源性疼痛)，没有阿片类药物滥用史。执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的药物处方，必须仅由一位被授权的执业医师负责开具处方。患者和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，患者需签署知情同意书。强调按时给药，以功能改善、疼痛缓解为目的。经治医师需要定期随访患者，评估、记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药;强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副反应及异常行为。要积极预防和处理阿片类止痛药不良反应。

2.3抗抑郁药最近的研究表明抗抑郁药在某种程度上可提高患者耐受疼痛的水平，一般应用于有神经病理性疼痛因素的慢性盆腔痛患者。抗抑郁药物按化学结构和作用机制，分为三环类抗抑郁药(TCAs)、单胺氧化酶抑制药(MAOIs)、5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制药(SSＲIs)、5-HT及去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制药(SNＲIs)、NE及特异性5-HT受体拮抗药(NaS-SAs)、其他抗抑郁药如去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药，5-HT2A受体拮抗药等。在使用抗抑郁药治疗疼痛的过程中，尽可能采用最小的有效剂量，少数患者疗效差需合并用药，应选择化学结构不同、药理作用不同的两种药物联用，但其他抗抑郁药禁忌与MAOIs合用。TCAs主要包括阿米替林、地昔帕明、去甲替林等，起效较慢，治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应限制，使用时从小剂量开始，严重心肝肾疾患、粒细胞减少等疾病禁用。MAOIs分为两大类型。一类称为不可逆性MAOIs，如苯乙肼、反苯环丙胺，不良反应大，目前很少使用。另一类为新型的可逆性MAOIs，以吗氯贝胺为代表，常见不良反应有头痛、头晕、恶心等。SSＲIs是通过抑制突触前膜5-HT的再摄取，增加突触间隙内5-HT浓度，提高5-HT能神经的传导，从而发挥药理作用。SSＲIs目前对慢性盆腔痛有神经病理性因素的患者有较好的治疗效果，如慢性盆腔痛的原因与阴部神经或其分支神经在不同部位的卡压有关系者。SSＲIs作用与TCAs相当，其抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs小，年老体弱者宜从半量或1/4量开始，缓慢加量。对SSＲIs过敏者不能使用，严重心、肝、肾病慎用，SS-ＲIs目前临床主要有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。SNＲIs其代表药为文拉法辛，低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取作用，文拉法辛安全性好，常见不良反应有恶心、失眠等。NaSSAs是具有NE和特异性5-HT双重作用机制的新型抗抑郁药，主要有米氮平，无明显抗胆碱能作用。多巴胺重摄取抑制剂安非他酮，阻滞多巴胺的再摄取，对心脑血管系统无明显的影响。5-HT受体拮抗及5-HT再摄取抑制药有曲唑酮、奈法唑酮、阿莫沙平、噻奈普汀。曲唑酮、奈法唑酮禁用于低血压、室性心律失常的患者;阿莫沙平心律失常、帕金森病患者禁用，老年人慎用;噻奈普汀一般无特殊禁忌。

2.4抗惊厥药疼痛通常可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，前者指因躯体或内脏组织受到损伤所产生的疼痛，后者指由于神经系统受到损伤或功能障碍而产生的疼痛。伤害感受性疼痛通常对抗炎镇痛药和阿片类药物反应较好，神经病理性疼痛对这两类药物反应较差，但对抗惊厥类药物却有很好的反应。慢性盆腔疼痛患者疼痛机制比较复杂，常常兼具两种疼痛性质，部分患者采用抗惊厥药治疗可以缓解疼痛。不同的抗惊厥药的作用靶点是不同的受体或神经递质。临床常用的药物有卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。卡马西平能降低钠和钾通道的传导，阻断电压依赖性钠通道，是治疗三叉神经痛的一线药物，最常见副反应为嗜睡、头晕和共济失调，此药用于慢性盆腔痛的效果需要更多的证据。加巴喷丁在中枢神经系统中主要与突触前神经元钙离子通道的N及PQ上的α2-δ亚基相结合，抑制活性钙离子的兴奋串联产生作用，主要经肾排泄，在肾功能不全的患者中需减量。普瑞巴林与加巴喷丁结构类似，近年来广泛用于神经性疼痛的治疗，也有临床实践中用于慢性盆腔痛治疗的研究和报道，作用于电压门控钙离子通道或P/Q型高电压激活钙离子通道，抑制钙离子内流，减少兴奋性神经递质的释放。加巴喷丁与普瑞巴林两者疗效接近，部分慢性盆腔痛的患者使用后可使疼痛减轻，功能改善。这两个药常见的副反应是头晕，可通过缓慢增加剂量来减轻这种副反应。

3、小结

慢性盆腔痛药物治疗的目的在于缓解疼痛、改善功能、减少致残、避免复发等。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。任意一种药物的选择均需评估疼痛的缓解、功能的改善以及副反应，根据患者个体的需要、就医环境和操作方式的不同而灵活变化。不同的NSAIDs个体差异较大，可以根据患者的病情至少选择三种进行尝试治疗，这些药物长期使用副反应较大。不论慢性盆腔痛的病因如何，当疼痛用常规方法和药物治疗难以奏效时，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗，强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分有神经病理性疼痛因素的患者使用抗抑郁药物与抗惊厥药物进行规律治疗可以获得疼痛的缓解或控制。

转载请注明：http://www.kohkf.com/wadzz/2059.html