翟勇髂静脉压迫综合征的腔内治疗

髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，也是下肢静脉瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一，同时是继发髂-股静脉血栓的重要潜在因素，严重影响患者的生活质量，需要引起血管外科医师以及患者足够的重视。年5月24～25日，在西安举办的第十六届中国血栓论坛暨第十四届长安血管论坛上，医院普通外科翟勇医师就髂静脉压迫综合征的腔内治疗作了精彩的演讲。

髂静脉压迫综合征

又称Cockett综合征，是指左髂静脉被前方的右髂动脉压迫，导致静脉管腔粘连、管腔狭窄或闭塞等改变，引起髂静脉血流受阻、下肢和盆腔静脉回流障碍，进而产生的一系列临床症状的综合征，临床表现为下肢肿胀、浅静脉曲张，严重者可继发下肢静脉血栓。

非血栓性髂静脉压迫综合征（NIVCS）是指主要由右髂总动脉和第五腰椎同时压迫左髂总静脉引起左下肢静脉回流障碍的症候群，常表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、疼痛和下肢皮肤溃疡等慢性静脉功能不全的临床表现，左下肢更常见。

血栓后综合征（PTS）是深静脉血栓形成（DVT）后由于静脉阻塞和深静脉瓣膜功能受损，导致长期静脉高压和肢体静脉回流障碍所引起的肿胀、疼痛、皮肤色素沉着甚至皮肤难愈性溃疡等一系列综合征。研究报道称20%～50%的DVT患者会发生PTS，发生时间一般在DVT数月或数年之内，其中约有5%～10%的患者发生严重PTS。

髂静脉压迫综合征的手术指征

对于单纯髂静脉压迫患者，手术指征包括C3以上的临床症状，影像学表现为髂静脉50%压迫和/或有侧枝循环形成；

对于静脉压迫合并急性血栓患者，手术指征包括急性DVT的临床症状、双侧下肢对照3cm，影像学表现为髂静脉＞50%压迫、髂静脉血栓清除＞70%；

对于静脉血栓后遗症患者，手术指征包括Vilialta评分＞10分、C3以上临床症状、保守治疗＞6个月，影像学表现为髂静脉＞50%压迫、良好的流入道和流出道血流。

穿刺入路的选择

对于髂静脉压迫综合征的腔内治疗可在超声/顺行造影的引导下进行穿刺；其穿刺入路的选择，一般推荐选择优势流入道穿刺、距病变较近的穿刺点或选择“浅表”深静脉穿刺等；若髂静脉闭塞、股腘静脉通畅，可选择病变侧的腘静脉进行穿刺；若髂静脉狭窄病变、股浅静脉闭塞，可选择病变侧股总静脉进行穿刺；此外，也可选择病变对侧或经颈静脉入路。

支架的选择以及中、远期通畅率

目前市场上应用于髂静脉压迫综合征的支架种类主要包括激光雕刻支架、钽丝编织支架。对于支架管径的选择一般是球囊扩张后，同等/偏大的直径。对于支架头端的定位，激光雕刻支架为进入下腔静脉1cm左右；编织型支架为进入下腔静脉2～3cm；若存在支架间衔接，需重叠2～3cm。

支架植入时需要全程覆盖中央静脉狭窄/闭塞病变（髂总、髂外、股总），并由远心端向近心端直径由小到大依次释放；对于跨髋关节的病变推荐选择Wallstent、Vena支架。

年8月，急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识推荐对于股腘静脉血栓后完全溶解的病例，经造影发现患肢髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，植入支架，推荐球囊直径10～12mm，支架直径12～16mm。Raju等从公共数据库中检索并回顾分析了名患者，随访4～7年数据显示非血栓性髂静脉受压综合征中远期通畅率为90%～%；血栓后遗症中远期通畅率为74%～89%；慢性完全闭塞中远期通畅率为66%～89%。

术后用药及随访方案

目前，针对术后抗凝和抗血小板治疗的时间没有达到共识。一般为抗凝治疗3～6个月（拜瑞妥或华法林），抗血小板治疗终生。使用静脉增强CT或造影进行随访。第一次随访建议在术后1个月，并定期规律随访至少三年。

总结

近年来随着腔内技术的不断发展以及腔内器材的更新换代，髂静脉压迫综合征作为常见的血管疾病已经引起了血管外科医师的高度重视。但是目前仍缺少一款具有较强的径向支撑力、良好的顺应性、定位准确，可跨关节使用，价格适中的静脉支架的发展与上市。

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