泌尿系感染引起的脓毒症一例

一、病史简介

患者

女性，47岁，常德人，于.03.22入湖南医院急诊科。

主诉

右侧腰背部疼痛1天。

现病史

患者1天前无明显诱因突然出现右侧腰背部疼痛，呈持续性钝痛，有尿路刺激症状无恶心、呕吐，无畏寒、发热、乏力，无呼吸困难，无头晕头痛，医院就诊，完善相关检查考虑泌尿系结石。遂医院予以体外冲击波碎石治疗。治疗后，患者出现恶心，反复呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，伴有精神差，乏力表现，来我院急诊查体提示血压低，精神差，考虑休克可能，以“休克，泌尿系结石”收住ICU，患者自起病以来精神睡眠差，大便未解，体重较前无明显变化。

既往史及个人史

既往有胃溃疡病史，不规律口服奥美拉唑肠溶胶囊护胃治疗，无传染病史,预防接种史随当地进行,无手术史,无外伤史,无输血及血制品史,无药物过敏史,无食物过敏史。

二、入院检查

体格检查

T:36.6°CP:次/分R:22次/分BP:77/43mmHg发育正常,营养良好,体型正常,自主体位,表情和面容急性面容,吸氧，神志清晰。体查合作，平卧位。双侧肺呼吸音清晰,未闻及肺部啰音。心浊音界正常,无震颤,无心包摩擦感,心率次/分,节律整齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未扪及包块，上腹压痛,全腹无反跳痛。肝脾肋下未触及。右侧肾区有叩击痛,双输尿管走形区域压痛阴性，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。神经系统查体阴性。

实验室检查

我院急诊（年3月22日）血常规：血红蛋白91g/L，白细胞计数2.52×10^9/L，中性粒细胞百分率86.9%，血小板计数×10^9/L。

肝肾功能+电解质+心肌酶：白蛋白24.9g/L，钾测定2.75mmol/L，钠测定mmol/L，氯测定.9mmol/L，钙测定1.8mmol/L，总胆红素31.9μmol/L，直接胆红素16.7μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，谷草转氨酶98U/L，肌酸激酶47U/L，肌酸激酶同工酶16.2U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌红蛋白63.8ng/ml，尿素7.56mmol/L，肌酐98μmol/L，

凝血功能：血浆凝血酶原时间(CA)18.2S，血浆凝血酶原标准化比率(CA)1.68，活化部分凝血活酶时间测定(CA)77.6S，凝血酶时间测定(CA)21.8S，血浆纤维蛋白原测定(CA)1.42g/L，血淀粉酶(速率法)35U/L。TnI＜0.01ng/mL。

入科动脉血气：PH7.32PaCO.2mmHg，PaOmmHg，HCO3-12.3mmol/L，lac7.4mmol/L。

辅助检查

医院（年3月21日）：腹部CT：右输尿管下段多发结石伴右肾肾周感染，右侧输尿管扩张，胆囊多发结石，胆囊炎，子宫改变，肌瘤？。

三、初步诊断及治疗

入院诊断

1.休克查因：泌尿系感染？低血容量？

2.多脏器功能损伤（肝、肾、凝血）

3.右侧输尿管结石伴右肾肾周感染

4.胆囊多发结石胆囊炎

5.子宫肌瘤？

6.低钾血症

7.代谢性酸中毒、乳酸酸中毒

主要治疗

1.告病危，重症监护，禁食，鼻导管吸氧。

2.予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染，护胃、抗休克、补液、输血等器官功能支持治疗。

3.监测尿量，监测中心静脉压，维持水电解质平衡。

4.完善相关检查，常规、生化、凝血功能等。

5.警惕感染加重，多脏器功能衰竭等并发症。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

3月22日

入院后完善相关检查：白细胞计数1.92×10^9/L，血红蛋白浓度96.0g/L，中性粒细胞百分数82.9%，血小板计数74×10^9/L，丙氨酸氨基转移酶52U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，白蛋白27.6g/L，总胆红素51.7umol/L，直接胆红素23.3umol/L，间接胆红素28.4umol/L，尿素7.88mmol/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶68U/L，肌酸激酶同工酶35.90U/L，C-反应蛋白60.02mg/L，白介素-.00pg/ml，肌红蛋白.90ng/ml，降钙素原85.62ng/ml，凝血酶原时间21.60秒，国际标准化比值2.01秒，纤维蛋白原1.26g/L，凝血酶时间22.60秒，活化部分凝血活酶时间.60秒，D-二聚体33.80mg/LFEU，血浆纤维蛋白(原)降解产物78.43ug/ml，抗凝血酶III61.60%。

乙肝病毒表面抗原阴性，梅毒螺旋体特异性抗体阴性，丙型肝炎病毒抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性，白细胞介素.64pg/ml，白细胞介素.71pg/ml，肿瘤坏死因子-α.70pg/ml，γ-干扰素.10pg/ml，内毒素鲎定量0.EU/ml。

尿常规：隐血2+，尿蛋白1+，葡萄糖3+，pH值5.0，尿比重1.，尿液颜色淡黄色，白细胞1+，镜检白细胞2-4个/HP，镜检红细胞3-5个/HP，提示尿路感染。

心电图(床旁出诊)：1、窦性心律2、II、III、aVF、V5～V6导联ST段轻度上抬。

3月24日

白细胞计数18.56×10^9/L，血红蛋白浓度61.00g/L，血小板计数15×10^9/L，中性粒细胞百分数95.9%，半乳甘露聚糖试验阴性，(1-3)-β-D葡聚糖试验10.00pg/ml，丙氨酸氨基转移酶U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，白蛋白36.3g/L，总胆红素.9umol/L，直接胆红素48.9umol/L，间接胆红素73.0umol/L，碱性磷酸酶85U/L，γ-谷氨酰基转移酶39U/L，尿素5.86mmol/L，肌酐umol/L，尿酸62umol/L，C-反应蛋白.75mg/L。

流行性出血热病毒抗体IgG测定阴性，流行性出血热病毒抗体IgM测定阴性，超敏肌钙蛋白I0.ng/ml，呼吸道病原体九联阴性。

EB病毒衣壳抗原IgM抗体阴性，EB病毒衣壳抗原IgG抗体阳性，巨细胞病毒IgG抗体阳性，巨细胞病毒IgM抗体阴性，降钙素原.47ng/ml。

3月26日

血液mNGS结果示：存在大肠埃希菌（序列数49）；尿液mNGS结果示：存在大肠埃希菌（序列数），微小脲原体（序列数）、人类多瘤病毒2（序列数42）等。

患者泌尿系感染起病，尿及血检测为同一种细菌，考虑泌尿系为原发感染灶，符合疾病发展过程，根据培养结果，升级抗生素为美罗培南。

3月28日

回报血培养结果：大肠埃希菌（++），对“头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、美罗培南”等敏感，尿液培养为无菌生长。

腹部+泌尿系彩超示胆囊多发结石，胆囊炎，右侧输尿管上段扩张并右肾积水，双肾结石，腹腔积液。心脏彩超示TR（重度），PH（轻度），MR（轻度），左心功能低值，EF50%，FS25%。

4月2日

双肾+双输尿管全程CT成像,肺部CT：肺部感染，两侧胸腔积液。胆囊结石。子宫体积增大，建议进一步检查。盆腔积液。

泌尿外科会诊:患者目前感染控制可，对比患者今日泌尿系CT与医院CT，目前患者双肾积双侧输尿管未见扩张积水，原右侧输尿管结石已下移至右侧输尿管口或已进入膀胱，患者目前无尿原因考虑肾性可能性大，目前无明确泌尿外科干预指征，建议继续保守治疗中，观察尿量及腰部体征及感染控制情况，适时复查泌尿系CT了解有无上尿路梗阻，必要时行右侧输尿管支架置入术或适时手术处理右侧输尿管下段结石或肾功能好转后药物排石治疗。

4月6日

白细胞计数10.41×10^9/L，血红蛋白浓度64.00g/L，血小板计数×10^9/L，降钙素原0.71ng/ml，中性粒细胞百分数73.9%。期间予以抗感染，护胃、抗休克、强心，抗炎。

从3月23日开始床旁CRRT成分输血等对症支持治疗，于4月7日结束。经积极治疗，患者一般情况好转，生命体征转为稳定，病情好转4月7日转入普通病房。

转入普通病房体查：患者神志清楚，无发热。查体：T:37.0°CP:90次/分R:16次/分BP:/56mmHgSPO%；双瞳孔直径2mm,对光反应灵敏，双侧肺呼吸音清,未闻及明显湿啰音。心率90次/分,节律整齐,心音正常,腹部平坦，肝脾肋下未触及,肠鸣音正常；双下肢水肿明显。病理征阴性。

五、最终诊断

诊断考虑：1.脓毒症感染性休克2.多器官功能不全3.右侧输尿管结石伴右肾肾周感染右侧输尿管扩张4.胆囊多发结石胆囊炎5.子宫肌瘤？6.低钾血症（已纠正）7.乳酸酸中毒（已纠正）

六、经验与体会

3月26日血液mNGS结果及尿液mNGS结果示：大肠埃希菌感染。患者泌尿系感染起病，尿及血检测为同一种细菌，考虑泌尿系为原发感染灶，符合疾病发展过程，根据培养结果，升级抗生素为美罗培南，因为及时上调抗感染，抗感染效果好，患者病情最终好转。3月28日传统血培养提示：大肠埃希菌（++），尿液培养为无菌生长。比血mNGS晚2天。对于感染性休克患者，及时使用基因检测方案检测标本，会较传统细菌室检测更早发现病原菌，同时，阳性率较传统方法更高，尿液中也检测到了细菌，对于确定诊断及目标导向性抗感染治疗，都有好处。

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