了解肺栓塞PE

一、流行病学

据流行病学调查，美国每年发生肺栓塞的人数约为60万以上，其中猝死率高达16%-17%，英法等国家肺栓塞的人数约为6-10万，在日本，肺栓塞的发病率呈逐年上升趋势，约为美国的10%。发生肺栓塞的主要原因是由于肢体或盆腔静脉血栓形成后脱落所致，国外文献报道46%-50%的肢体静脉血栓可导致肺栓塞的发生，其中右下肢血栓脱落发生肺栓塞的机率明显高于左下肢，这与双侧髂静脉的解剖结构有明显关系，而对腓肠肌静脉丛血栓形成的病人追踪发现，其脱落的机率更高，-医院张福先教授对例肢体静脉血栓形成病人进行了前瞻性研究，发现肢体静脉血栓形成患者中肺栓塞的发生率为45%。在我国，目前尚无准确的肺栓塞发生率的流行病学调查，但随着诊断技术及对该病认识的提高，发病率也呈现日益增多的趋势，并越来越多的受到医学各界人士的重视。

二、危险因素

目前临床上尚未观察到性别的差异对肺栓塞发病率的影响，但年龄是影响肺栓塞发病率的重要因素，在中老年人中较为常见。临床上易于诱发的原因很多，如长期卧床、严重创伤、烧伤、骨折术后病人、血栓性静脉炎、静脉插管、外科手术、妊娠或分娩、长期口服避孕药物、恶性肿瘤、一些自身免疫系统疾病以及骨髓增生性疾患等均可导致静脉血栓的形成，而静脉血栓的脱落则直接导致了肺栓塞的发生，随着医学的不断发展及进步，可能会发现有更多的疾病也可导致肺栓塞的发生。而静脉血栓的脱落则直接导致了肺栓塞的发生，随着医学的不断发展及进步，可能会发现有更多的疾病也可导致肺栓塞的发生。

三、病因及分类

（一）病因

引起肺栓塞的栓子来源可以为静脉血管内的血液凝固后形成的血栓、羊水、脂肪、空气、寄生虫、转移性癌、细菌栓等，其中，静脉血栓是引起肺栓塞的主要因素，尤以下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞多见，上肢静脉血栓脱落也可导致肺栓塞发生，但临床上较少见。

（二）分类

关于肺栓塞的分类目前国内外尚无统一的标准，日本将其分为广泛型（两肺叶以上）、亚广泛型（1个肺区以上）、微小型（1个肺区以下），国内陈翠菊教授主张根据分类的标准不同，可有多种分类，按时间分类，按栓子的大小分类，按肺栓塞的面积分类，按临床表现分类等，张福先教授主张可分为致死性、有症状和无症状肺栓塞，我们认为此种分类方法比较便于临床工作。

四、病理及病理生理

正常成人肺通气/血流比为0.8，当肺栓塞发生后，肺血管栓塞的区域出现无血流灌注，该区域肺组织不能进行有效的气体交换，肺泡死腔增大，肺通气/血流比增加，非栓塞部位肺组织反射性收缩，同时炎症介质的释放，5-羟色胺、组胺、缓激肽、肾上腺素、儿茶酚胺、前列腺素及纤维蛋白降解产物等均可导致支气管痉挛、血管收缩，致肺组织灌流进一步减少，气道阻力增加。这些改变致使临床出现低氧血症、发绀、呼吸急促和咯血等。

肺栓塞发生后，肺血管床横断面积减少，血管容量减少使肺内血流阻力增加，导致肺动脉高压，增加右心室负荷，可发生急性右心衰竭，出现心动过速和心排出量降低，严重者可导致心力衰竭和休克猝死，病情的严重程度取决于栓塞的范围。由于肺动脉毛细血管的储备能力很大，只有当50%以上的肺血管发生阻塞时，才会出现肺动脉高压，导致出现呼吸困难、发绀、甚至呼吸窘迫、猝死等临床症状，当然，栓塞前患者的心肺状况，也直接影响栓塞后的临床严重程度。

五、临床表现与辅助检查

（一）症状

1、呼吸困难、呼吸急促是肺栓塞最常见的症状。大块的肺栓塞表现为突然发作的重度呼吸困难，心肌梗死样胸骨后疼痛、晕厥、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐，严重者出现心脏停搏而猝死。小块的肺栓子陆续脱落导致的肺栓塞可引起成人呼吸窘迫综合症发生，导致严重的缺氧型呼吸衰竭。

2、胸痛突发的胸膜疼痛，与呼吸运动有关，深呼吸时疼痛加剧，常伴有咯血、咳嗽或血性痰等。严重的类似心绞痛发作的胸骨后疼痛提示较大栓子的栓塞，也可能与冠状动脉痉挛和心肌缺血有关，临床发生率较低。

3、发热50%的肺栓塞病人可有低热，38度左右，可伴有咳嗽、血性痰甚至咯血，X线示胸腔积液。

4、咳嗽、咯血50%的肺栓塞病人可发生咳嗽，多数为干咳，或伴少量白色痰，发生肺梗死时可出现血性痰甚至咯血。

（二）体征

1、典型体征心率加快、发热、颈静脉扩张、肺动脉瓣第二心音亢进是肺栓塞和肺梗死的“四联症”。

2、心血管体征重症肺动脉高压时可出现心包积液。双肺可闻及干湿性啰音，部分患者可出现胸膜摩擦音，心包积液和胸腔积液时可出现相应体征。大块肺栓塞时可出现器官向患侧移位。

六、治疗

（一）急救措施

对确诊肺栓塞的病人或可疑肺栓塞的病人均应进入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、心电图及动脉血气等，观察病人的精神状态，颈静脉充盈情况，尽可能使病人保持安静，给予持续吸氧，必要时可给予吗啡应用。建立静脉通道，补充液体，维持收缩压在90mmHg以上，如收缩压持续低于90mmHg，动脉血氧分压持续低于60mmHg，血氧饱和度进行性下降低于90%，应行气管插管机械通气，同时可给予多巴胺、多巴酚丁胺应用升压，应注意强心利尿。如有气管痉挛可给予氨茶碱、喘定应用。

（二）抗凝治疗

抗凝治疗是肺栓塞的基本疗法，但抗凝治疗不能减少静脉血栓，仅能预防肺栓塞的复发和作为溶栓治疗的补充，目前首选的还是肝素类制剂。

1、普通肝素肝素可与AT-III结合并加速AT-III对凝血酶、FXa、FIXa、FXIa、FXIIa的灭活作用，一般使用肝素5-7天后栓子可在肺动脉和肺静脉内皮上稳定下来。可给与肝素持续泵入，总量控制在U以内，用药期间注意监测凝血三项，控制APTT为对照1.2-1.5倍。

2、低分子肝素具有比肝素更长的半衰期、更好的生物活性，低分子肝素在肺栓塞、肺梗死中的应用与深静脉血栓类似。对低分子肝素的使用各家用法均不相同，可根据临床实际情况，结合病情轻重酌情使用。

3、华法林华法林的起效时间为2~3天，因此肝素停药前的3~4天开始给药，开始剂量以5mg/d，监测PT，根据PT结果调整华法林用量，控制PT于正常值1.5-2.0倍左右，INR维持在2.0-3.0之间。

（三）溶栓治疗

溶栓治疗目的在于尽可能消除肺动脉中的栓子，避免肺动脉压力的持续升高，最大限度的消除血栓栓子的来源。溶栓剂有很多，链激酶、尿激酶、rTPA等，对于肺栓塞、肺梗死而言，rTPA有副作用小、作用迅速、监护方便等优点，临床使用价值高。

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