急救冠心病患者的院前急救与转诊

冠心病包括稳定性冠心病和急性冠脉综合征(ACS)，其中稳定性冠心病包括稳定型心绞痛，以及有心肌梗死病史和(或)冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者。急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死、冠脉猝死。两者病理生理过程不同，见图1。稳定型心绞痛临床表现疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位，每次心绞痛发作部位往往是相似的。疼痛性质：主要表现为发紧或沉重感，一般不会是针刺样疼痛。诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如走快路、爬坡时诱发。持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过15min，最长不超过30min。缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2～5min内缓解症状。另外，需注意本病可有很多非特异性症状。静息心电图胸痛发作时相邻2个或＞2个导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。所有拟诊冠心病的患者均应做12导联心电图，心电图正常不能排除冠心病的诊断。必要时应加做V2R、V3R、V4R、V7、V8、V9。

需要强调的问题：

①必须进行心电图的动态观察，进行前后对比。长期不变的轻微ST-T变化常常不是冠心病。

②心电图可以从正常变为不正常，或由不正常变为正常(伪正常化)。③急性冠脉综合征时心电图会有特征性的动态变化。心绞痛发作的处理一旦出现胸痛、胸闷应该作如下处理：①原地休息；②含服硝酸甘油等药物(一般3～5min可以缓解，药效可持续20～30min，可重复用药2～3次)，服药时患者最好平卧，因为可能发生晕厥；③如果疼痛持续0.5h不缓解，考虑急性心肌梗死可能，医院就诊。注意：硝酸甘油不能在短时间内反复使用，否则会造成严重后果。因为硝酸甘油有扩张血管作用，短时间内服用剂量过多可能对静脉或动脉有较强的扩张作用，从而导致血管阻力减小，血压下降。另外，心绞痛发作时对心功能的影响是比较大的，表现为心脏收缩功能下降，心脏排血减少，加之心绞痛患者本身可能有心律失常、房室传导阻滞，多种因素共同作用，可以引起血压在短时间内急剧下降，这时有的患者就会发生晕厥。急性心肌梗死急性心肌梗死是由持续较长时间的心肌缺血导致的心肌细胞死亡。其诊断标准为心肌损伤标志物水平上升超过参考值上限(URL)第99百分位，且符合下列条件中的至少一项：①有缺血性胸痛症状；②新出现或很可能新出现ST段显著抬高，或T波改变(高尖)，或新出现左束支传导阻滞；③心电图新出现病理性Q波；④有新出现的存活心肌丧失或新出现局部室壁运动异常的影像学证据；⑤血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。胸痛特征①胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样或沉重感；②无法解释的上腹痛或腹胀；③放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；④“烧心”，胸部不适伴恶心和(或)呕吐；⑤伴持续性气短或呼吸困难；⑥伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；⑦伴大汗；⑧持续时间往往＞30min。体格检查心率：可表现为增加、减慢或不变。因交感兴奋等因素，大部分患者的心率是增加的，心率增加会加重心脏负担；如果患者的窦房结受到影响，心率则会减慢；个别心率不变。血压：多数患者的血压是增加的，如果心肌梗死面积大或者出现瓣膜返流等血压会下降。因此，对于冠心病急性心肌梗死患者血压下降比血压升高更具有临床价值，且病情更严重。颈静脉：如果胸痛患者短时间内出现颈静脉充盈，说明存在右室心肌梗死或者肺栓塞等疾病，是非常不好的变化。其他还可出现肺部啰音，心律的改变以及心脏杂音等。实验室检查急性心肌梗死时需检查心肌损伤标志物的动态变化。提示：心肌损伤标志物应该与胸痛结合判断，并且需要动态观察，因为有些患者某些指标可以长期升高，比如有些肌肉疾病、慢性肾脏疾病。心电图变化出现下列两项之一，对诊断急性心肌梗死很有价值(不典型者及时复查)：①新出现或很可能新出现ST段显著抬高，或T波改变，或新出现左束支传导阻滞；②心电图新出现病理性Q波。心电图ST段抬高标准：男性患者V2～V3导联J点抬高≥0.25mV(年龄＜40岁)，或J点抬高≥0.2mV(年龄≥40岁)，女性J点抬高≥0.15mV即可认为ST段抬高；其他导联ST段抬高≥0.1mV，2个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV，在R波为主或R/S＞1的2个相邻导联T波倒置≥0.1mV。提示：对于发病1～2小时内就诊的患者，有典型胸痛伴ST-T改变，就可初诊“急性心梗”，并开始实施治疗，不应等到肌钙蛋白的结果阳性才处理。如果怀疑心肌梗死，应该在短时间内复查心电图，有的患者甚至在半小时内心电图就会发生明显变化。鉴别诊断急性心肌梗死应该与以下疾病鉴别：①心血管性疾病，如不稳定型心绞痛、主动脉夹层、急性心包炎；②呼吸系统：如气胸、肺动脉栓塞等；③胸壁疾病，如带状疱疹、肌肉及神经疾病等；④腹部疾病，如消化性溃疡、急性胆囊炎等；⑤其他如咽炎、牙痛等。另外，在接诊患者时应该考虑症状与体征是否匹配。曾经有一位患者，因咽痛多方就诊，均认为“咽炎，不严重”，最终诊断为前壁心肌梗死，做心脏彩超显示已经发生了室壁瘤。急性心肌梗死的治疗诊断急性心肌梗医院治疗。心肌梗死的治疗包括：①一般治疗，如吸氧，心脏监护(血压、心率、心律、呼吸等)，休息，避免紧张。②止痛治疗，给予吗啡解除疼痛，硝酸甘油往往无效。③再灌注治疗。④抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。⑤抗凝治疗：肝素或低分子肝素。⑥抗心肌缺血治疗：硝酸酯类、β受体阻滞剂。⑦血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，改善左室重构，降低心衰发生和死亡率，应早期应用(24小时内)，注意低血压及肾功能。⑧他汀类药物，可降低血胆固醇、抗炎、稳定斑块，改善预后，减少心血管死亡。应早期使用，强化治疗。⑨心脏骤停时行心肺复苏。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛包括初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛。心电图表现为胸痛发作时相邻2个或＞2个导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死的诊断水平。医院治疗。转　诊对以下2种情况医院进一步就诊：①怀疑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死；②可疑主动脉夹层或肺栓塞等。医院心内科　刘德平版权信息：本文为《中国社区医师》杂志（







































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