孕产妇VTE防治,听我说

静脉血栓

近日，我院妇科病区收住一位停经70天，查B超示宫内早孕，1月余前因阴道流血在当地卫生院予黄体酮针20mg肌注qd保胎治疗，并卧床休息；2天前出现左侧腹股沟肿胀，伴疼痛，后逐渐加剧，伴小腿疼痛，行走困难的孕妇，住院检查发现，引起腿疼的原因竟然是为保胎长期卧床休息导致的下肢静脉血栓。

孕产妇活动减少，且血液呈代偿性高凝状态（为分娩期出血做好准备），是发生静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）的高风险人群，血栓性疾病已成为孕产妇死亡的重要原因之一。早预防、早诊断、早治疗是降低VTE的主要措施。

什么是静脉血栓栓塞症？

人体的静脉是血液回流到心脏的血流管道。深静脉血栓，是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，就像水管被水垢堵塞一样，导致静脉回流障碍，好发于下肢（左下肢多于右下肢）。下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、活动障碍。深静脉血栓脱落可引起肺栓塞（PE），甚至猝死，严重危及孕产妇生命。DVT和PE合称为VTE。

静脉血栓栓塞症的风险因素

肥胖：是一种慢性低度炎症反应状态。肥胖患者体内凝血系统异常、血小板功能过度活跃，从而导致机体处于高凝状态。在非妊娠、妊娠、产褥期人群中，肥胖均显著增高VTE发病风险。

吸烟：与高凝状态有关，但其确切机制仍然知之甚少。与非吸烟者相比，吸烟者血浆凝血因子Ⅶ、纤维蛋白原、凝血酶原活性升高。同时吸烟也促进血小板血栓形成，并导致血管内皮受损、纤溶活性降低，组织型纤溶酶原激活物(tPA)释放减少。总体而言，吸烟致使妊娠相关VTE风险增加2-3倍，并且风险程度与吸烟数量呈正相关。

恶性肿瘤：恶性肿与VTE之间存在密切关系。患有恶性肿瘤的妇女，其罹患VE的风险较高。妇科恶性肿瘤患者，其本身处于高凝状态，年龄往往较高且需要经历长时间的盆腹腔手术。此外，肿块往往压迫盆腔脉管系统，手术淋巴结清扫也可能致血管内皮损伤，并且大多数患者需要接受增加血栓风险的化疗方案。

其他：腹部和盆腔手术、妊娠、子痫前期、感染、出血、遗传因素和易栓症、VTE病史、口服避孕药等均是静脉血栓栓塞症的风险因素。

静脉血栓栓塞症的危害

1、下肢肿胀：深静脉血栓会导致下肢肿胀，肿胀越明显，说明病情越严重，这是血液回流障碍的表现。有些患者接受手术时非常成功，但是术后几天却突然死亡，就是因为发生了深静脉血栓。及时发现深静脉血栓是非常重要的，如果发现下肢有肿胀的现象，一定要提高警惕，进行相关的检查。

　　2、疼痛：疼痛是深静脉血栓的典型表现，包括局部深处触痛和足背曲性疼痛。在体检时，通过挤压小腿肚子，患者会感觉到小腿深处明显疼痛，这说明小腿有深静脉血栓形成的现象。如果大腿根部有压痛，说明存在股静脉血栓形成。确定存在疼痛症状后，需要尽快检测血液D2聚体，并进行B超探测来明确诊断。

　　3、并发症：深静脉血栓会引起各种并发症，比如骨筋膜室综合征、浅静脉血栓、肺动脉栓塞等。当下肢肿胀到一定程度，会出现远端肢体缺血，从而导致骨筋膜室综合征。血栓进入到肺部组织后，会导致肺动脉栓塞，造成呼吸困难，如果不及时救治，会危及生命。

静脉血栓栓塞症的防治方法

预防须从产前检查开始，加强孕期保健及管理，注意询问有无个人及家族静脉血栓史。

孕期积极防治妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、心脏病、糖尿病等。正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，预防产褥感染。产后或术后鼓励早期活动，做足部伸屈运动。对有静脉血栓史、遗传性或获得性血栓形成倾向的孕妇，因其复发风险大，主张给予预防性抗凝治疗，从妊娠期持续到产后6周，特别是那些有附加危险因素的孕妇，如年龄＞35岁、肥胖、孕期长期卧床或不活动或剖宫产等，采用低分子肝素预防或治疗。妊娠期接受肝素治疗者临产前24内应停用，以免增加出血危险；产后4～8h再恢复肝素抗凝治疗。

有家族史或个人静脉血栓史的孕妇，静脉血栓的发生率高，尤其是抗凝蛋白C或S先天缺陷的有易栓症倾向者。妊娠期可以不用药，但在产褥期可给予预防性肝素治疗。但对无症状的抗凝血酶（AT）缺陷携带者，则有所不同，因其妊娠并发血栓的风险高，主张在妊娠早期即给予预防性抗凝治疗。

孕产妇VTE防治是多部门、多学科参与的复杂过程，每个孕妇要做好预防，每一个血栓形成的患者要做好早诊断和及时治疗。

所有孕妇均应进行防治VTE的健康教育，包括VTE的危害、发病先兆、预防策略等方面的内容。

孕期保胎的孕妇避免长时间绝对卧床休息，顺产分娩的产妇产后短时间内下床活动，即使剖宫产后的产妇也要尽早下床活动。

经过上述VTE风险评估表评估以后高危因素的病人应用间歇加压充气压力泵进行血栓预防。

所有孕产妇均应VTE风险动态评估，评估时间节点为妊娠早期、中期、晚期、分娩当天甚至产后早期。在孕期住院，风险因素改变、长期制动等情况下需要临时评估。

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文字：余姚市妇幼保健院妇产科VIP病区姜则叶

编辑：姜则叶

图片：网络

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