腰椎管狭窄症中医诊治策略及经验分享

腰椎管狭窄症是指椎间盘突出、椎体滑脱、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等原因引起的椎管管腔、侧隐窝及椎间孔狭窄，从而刺激、压迫脊髓神经根、动脉血管而引起的一系列症状。本病是一个综合征，所以又称腰椎管综合征。神经受压迫可能是局限性的，也可能是节段性的或广泛性的；压迫物可能是骨性的，也可能是软组织。腰椎间盘突出引起的椎管狭窄，因有其独特性，不列入腰椎管狭窄症内，但腰椎管狭窄症可合併有椎间盘突出。腰椎管狭窄症的主要症状是腰腿痛及间歇性跛行，所以属于中医「痹証」及「腰腿痛」的范畴。本病多见于中、老年人，约80%发生于40-60岁，男性患者较女性患者多见，体力劳动者多见。

一、病因病机

腰椎管狭窄症可分为先天性狭窄和继发性狭窄，导致椎管前后、左右内径缩小或断面形态异常。1.先天型椎管狭窄。多由于椎管发育狭窄、软骨发育不良或骶椎裂等所致；2.后天性椎管狭窄。主要是腰椎骨质增生、黄韧带及椎板肥厚、小关节肥大、陈旧性腰椎间盘突出、脊柱滑脱、腰椎骨折恢复不良和脊椎手术后等。先天性椎管狭窄症多见于青年病人，后天性椎管狭窄症多见于中年以上的病人。

中医认为本病发生的主要原因是：先天肾气不足，肾气衰退，以及劳伤肾气，耗伤气血为其发病的内在因素；反复遭受外伤、慢性劳损以及风寒湿邪的侵袭为其外因。其主要病机是肾气不足，气血虚弱，以及风寒湿邪痹阻，瘀血阻滞，经络气血不通，筋骨失养，发为腰腿疼痛。

二、临床症状及体征

本病发展缓慢，病程较长，病情为进行性加重。

1.主症。腰痛、腿痛和间歇性跛行。

2.腰腿痛的特徵。腰痛位于下腰部和骶部，疼痛在站立或走路过久时发作，躺下或下蹲位或骑自行车时，疼痛多能缓解或自行消失。腰腿痛多在腰后伸、站立或行走而加重，卧床休息后减轻或缓解。

3.间歇性跛行是本病的重要特徵。在站立或行走时，出现腰痛腿痛、下肢麻木无力，若继续行走可有下肢发软或迈步不稳。当停止行走或蹲下休息后，疼痛则随之减轻或缓解，若再行走时症状又会重新出现。

4.病情严重者，可引起尿急或排尿困难，下肢不全瘫痪，马鞍区麻木，下肢感觉减退。

5.检查主诉症状多，阳性体征少是本病的特点。

(1)腰部后伸受限，脊柱可有侧弯、生理前凸减小。

(2)X线检查：常在腰4-5、腰5和骶1之间见椎间隙狭窄、椎体骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变，及椎间孔狭小等。

(3)CT及MRI扫描具有很好的诊断价值。可清楚地显示狭窄的部位、范围、狭窄的严重程度，已经成为评价腰椎管狭窄的重要方法之一。

三、治疗

(一)针灸治疗

腰椎管狭窄症症状轻而又无特殊体征者，针灸治疗可收到一定疗效。本病腰部及下肢部的症状表现多与足太阳经和足少阳经关係密切，选穴时应局部取穴与循经远端取穴相结合。针灸治疗本病，当以补肾强腰，通经活络，散瘀止痛为法。

1.取穴。(1)主穴：肾俞、气海俞、腰阳关、次髎、命门、白环俞、环跳、委中。(2)配穴：阿是穴、上髎、秩边、承扶、阳陵泉、承山。

2.操作。每次选3~5穴，每日针治1次。肾俞用补法，其馀穴位用中等刺激或强刺激。肾俞穴直刺并微斜向椎体，深1~1.5寸。腰阳关直刺0.5~1寸，使局部及下肢酸、沉、胀。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深3~3.5寸，使局部酸胀，并向下肢放射。

(二)推拿治疗

适用于轻度椎管狭窄的患者，根据其腰痛及腿痛情况，可选用点穴舒筋、腰部三扳法、抖腰法等手法，但手法应和缓，且不可粗暴，以免加重损伤，对于脊椎滑脱患者应慎用此手法治疗。推拿治疗腰椎椎管狭窄症可以舒筋活络、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。

(1)掌按揉法。①患者取俯卧位，医者立于患者一侧，在腰骶部施掌根按揉法或揉法，沿膀胱经而下，经臀部、大腿后部、膕窝、直至小腿后部，上下往返2-3次。然后点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、委中、承扶、殷门、承山等穴。弹拨骶部两侧的竖背肌及揉拿腰腿部。可将按揉法与点按穴位交替使用，若双下肢均有病痛，则需双侧治疗。②患者取仰卧位，医者用掌揉法自大腿前、小腿外侧直至足背上下往返2-3次，再点按髀关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三裡、绝骨、解溪等穴，拿委中、昆仑等。

(2)腰部按抖法。助手握住患者腋下，一助手握住患者两踝部，两人对抗牵引。医者两手交叠在一起置于患者第4、5腰椎外行按压抖动。一般要求抖动20-30次。

(3)坐位直腿屈腰法。患者两腿伸直端坐于床上，两足朝向床头端，医者面对患者两足底部，然后以两手握住患者的两手或前臂，用力将患者拉向自己，再放鬆回到原位。一拉一松，迅速操作，重複8-12次。最后屈伸和搓动患者下肢，结束手法。

(三)、中药内服治疗

中药内治法是治疗本病的主要方法。在急性期，主要表现为风、寒、湿、邪内侵后引致痹证，或外伤后引致瘀血症。法当祛邪为主。慢性期，则当治本为要。辨证应抓住间歇性跛行这一特点，同时应注意其病理环节为肾气虚衰，肝肾不足。

1.急性期

(1)风寒湿盛型。慢性下腰腿痛，间歇性跛行。症状突然加重，腰部冷痛，阴雨天加重，得温则减。舌淡苔薄白，脉沉细。治法：祛风散寒除湿。方药：活络通痹汤。组方：独活15g，续断15g，川乌6g，草乌6g，熟地黄15g，桑寄生20g，丹参20g，黄芪20g，细辛3g，牛膝9g，地龙9g，乌药9g，炙甘草9g，土鼈虫6g。水煎服，日一剂、分二次服。

(2)气滞血瘀型。慢性下腰腿痛，间歇性跛行，突然腰痛剧烈、拒按，活动受限。舌紫暗，脉弦。治法：行气活血，化瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。组方：秦艽15g，川芎12g，红花12g，当归10g，桃仁10g，香附12g，甘草6g，五灵脂6g，羌活8g，没药8g，牛膝10g，地龙10g。水煎服，日一剂、分二次服。

(3)风邪入络型。慢性下腰痛，间歇性跛行，下肢感觉麻木，有时感觉有蚁行走感，舌淡红，苔薄白，脉浮数。治法：祛风胜湿止痛。方药：羌活胜湿汤加味。组方：羌活、独活各12g，藁本、防风、甘草、川芎各9g，蔓荆子12g，续断12g，杜仲12g，桑寄生15g。若湿邪偏重者，可加生薏苡仁30g，萆薢12g。水煎服，日一剂、分二次服。

2.缓解期

(1)肝肾亏虚型。腰腿酸痛，喜按摩，疲倦乏力，缠绵难愈，舌淡苔薄，脉沉细。治法：调补肝肾，通络止痛。方药：壮腰补筋汤。组方：杜仲12g，续断12g，当归12g，牛膝12g，枸杞子10g，威灵仙12g，桑寄生15g，女贞子9g，墨早莲12g。水煎服，日一剂、分二次服。

(2)任督失调型。腰腿疼痛，尿频或失禁，大便困难，阳痿，马鞍区麻木，舌淡少苔，脉沉细无力。治法：温补肾阳，调理二便。方药：八味肾气丸加减。组方：肉桂3g，制附子6g，山药15g，山茱萸15g，牡丹皮10g，茯苓12g，龟板20g，肉苁蓉、熟地黄各15g，鹿角胶12g，白芥子6g，杜仲12g，牛膝12g，益智仁12g，狗脊10g。水煎服，日一剂、分二次服。

四、典型病例

黄某某，男，68岁。年3月19日就诊。

主诉：右下肢放射疼痛及麻木1年余，加重3个月。

病史：患者1年前无明显诱因出现右下肢放射疼痛伴有麻木，休息后可缓解，未予重视。随后症状反复发作，近3月来，患者感症状加重，间歇性跛行明显，疼痛可由右臀部放射至大腿及小腿外侧，夜间疼痛加甚。经保守治疗后，症状无明显缓解。经MRI检查可见：腰4-5双侧神经根受压，腰4-5相应节段椎管狭窄。专科检查：患者步态跛行。腰椎屈伸、侧屈及旋转活动受限，腰椎棘突及椎旁压痛、叩击痛（+），疼痛无放散。左侧直腿抬高试验45°（+），双侧股神经牵拉试验(-)。左侧小腿外侧、足底部浅感觉减弱。伴有四肢无力，夜尿3-4次，舌质紫暗有瘀点，苔薄白，脉沉细。

诊断：中医：痹証。西医：腰椎椎管狭窄症。

辨证：肝肾亏虚、气滞血瘀。

治则：调补肝肾、活血化瘀。

治疗：

(1)针灸治疗：主穴：肾俞、气海俞、腰阳关、次髎、环跳、委中。配穴：阿是穴、秩边、承扶、阳陵泉、承山。操作：每次选用3~5穴，隔日1次，均取患侧，各穴用强刺激或中等刺激，使传感向远端放射。

(2)推拿治疗：先用掌按揉患侧腰臀腿部3-5分钟。用点穴法点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、委中、承扶、殷门、承山等穴。弹拨骶部两侧的竖背肌及揉拿腰腿部。可将按揉法与点按穴位交替使用。再用腰部按抖法抖动20次。最后用直腿屈腰法结束手法。隔日进行。

(3)内服中药：服用调补肝肾、活血化瘀的中药，方用壮腰补筋汤。组方：杜仲12g，续断12g，当归12g，牛膝12g，枸杞子10g，威灵仙12g，桑寄生15g，女贞子12g，墨早莲15g，川芎12g，红花12g，桃仁10g。7剂，日1剂，水煎服，分二次服。随后复诊时，视其症状的变化，进行辨証加减。

经过10次的治疗，右下肢放射疼痛明显减轻，麻木程度亦减轻，间歇性跛行改善。经过20次治疗后症状明显好转，右下肢放射疼痛消失，麻木程度明显减轻，无间歇性跛行现象。半年后随电话随访未见复发。

五、经验及体会

腰椎管狭窄症，是指各种原因引起椎管各径线缩短，压迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而导致相应神经功能障碍的一类疾病。它是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，又称腰椎管狭窄综合征，多发于40岁以上的中年人。静或休息时常无症状，行走一段距离后出现下肢痛、麻木、无力等症状，需蹲下或坐下休息一段时间后，方能继续行走。随著病情加重，行走的距离越来越短，需休息的时间越来越长。本病属于中医「痹証」及「腰腿痛」的范畴，病机是肾气不足，气血虚弱，以及风寒湿邪痹阻，瘀血阻滞，经络气血不通。因此治疗以调补肾气、活血化瘀、舒筋通络为主。

1.针刺治疗方面：(1)补肾是治疗腰椎管狭窄症的治本之法本病属于脊柱的病变，与肾有密切的关係，因为足少阴肾经贯脊内，足少阴经筋循脊内挟膂上至项，所以肾虚可导致脊柱发病。补肾的主要穴位：肾俞、关元俞、太溪。(2)督脉经穴和夹脊穴是治疗本病的主要穴位本病属于脊柱的病变，隶属于督脉，督脉“并于脊裡”，督脉络“挟膂上项”，故督脉的穴位和夹脊穴是治疗本病的主穴。主要穴位：命门、腰阳关、十七椎、腰部夹脊穴。临床上常用腰4、5夹脊穴，因为椎管狭窄常发生在这个部位。针刺手法均採用龙虎交战法，补泻兼施。针夹脊穴的深度在25~40mm之间，得气后有胀感、电麻感向臀部和下肢扩散，然后行龙虎交战手法，手法不宜过强。

2.推拿方面：①腰椎管狭窄症急性期应卧床休息，一般2~3周。症状严重者可採用屈曲型支架固定，减少腰骶后伸。治疗期间注意休息，加强局部保暖，可用腰围保护。②嘱患者锻炼腹肌、腰背肌，恢复正常腰部姿势，防止骨盆倾斜，以利于椎管静脉回流。③推拿可与针灸等疗法综合使用。④对本病的治疗手技疗法以充分而柔和的手法为主，切忌腰部强力后伸、斜扳挤压等不恰当的手法和过猛的被动运动。⑤经保守治疗无效，病程较长，而且临床症状逐步加重，行动困难、二便失禁等影响工作和生活者，应考虑手术治疗。

3.中药内服方面：临床上分急性期及缓解期二大类进行治疗，其中急性期按三种辨証分型：(1)风寒湿盛型。(2)气滞血瘀型。(3)风邪入络型进行治疗。缓解期按二种辨証分型：(1)肝肾亏虚型。(2)任督失调型进行治疗。临床上以缓解期的患者为多见，証型方面以肝肾亏虚型及气滞血瘀型为多见。因此治法以活血化瘀，疏经通络为主。

4.预防方面：腰椎管狭窄症的预防实际上是腰椎退行性病变的预防。(1)腰的保护。睡床要软硬适中；避免腰部受到风寒侵袭；避免腰部长时间处于一种姿势。(2)腰的应用。正确用腰，搬抬重物时应先下蹲，用腰时间过长时应改变腰的姿势，多做腰部活动，防止逐渐发生劳损，(3)腰部保健运动。坚持腰的保健运动，经常进行腰椎各方向的活动。

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