热点文章曹文东下肢顺行静脉造影在髂静

曹文东

山西医院

长期从事外科及介入治疗学的理论及临床工作，擅长肿瘤、血管疾病的微创诊治...

　　髂静脉受压综合症（IliacVenousCompressionSyndrome，IVCS）是指左髂静脉受到右髂动脉和第5腰椎体压迫导致的一系列症候群。研究发现：较多的下肢慢性静脉功能不全（CVI）患者存在髂静脉受压这一现象，对于此疾病的诊断，顺行静脉造影具有独特诊断优势。下肢静脉曲张患者，术前常需行下肢静脉顺行性造影，其不仅明确下肢浅静脉曲张程度，更是观察下肢深静脉通畅情况及瓣膜功能，特别是髂静脉有无受压及通畅情况，为外科手术和介入治疗的可行性提供依据。但下肢顺行性静脉造影术，髂静脉显示常不满意。虽下肢顺行性静脉造影术对髂静脉受压检查特异性高，但敏感性很低，相对静脉CTA仅约30％，所以如何提高顺行静脉造影在髂静脉受压疾病的筛查率，是我们研究的重点。

1材料与方法

1．1临床资料

　　入选资料为-01至-12，我院共收治“慢性静脉功能不全患者”例。临床分级为C2～C6（见表1）。其中，男性：例，女性：例，男女比例：1:1.7。年龄：21岁-72岁，平均年龄：55.2岁。主要临床症状：浅静脉曲张、肢体肿胀、足靴区色素沉着、硬皮症、湿疹和溃疡等。

表1：CVI患者CEAP临床分级

1．2方法

　　飞利浦FD20数字化平板探测器；LF高压注射器；22GBDIntima一Ⅱ密闭式静脉留置针(苏州碧迪医疗器械有限公司)；对比剂为碘佛醇注射液50ml；(恒瑞药业集团有限公司)。双下肢静脉均行顺行造影。造影方法：患者取仰卧位，内外踝连线上方约5～10cm处（避开溃疡，观察穿支情况）、大腿根部束扎止血带，留置针穿刺足背浅静脉，对比剂用量：一侧肢体20-30ml，10秒内完成推注，或高压注射器[25ml，2.5ml／秒，压力磅(1磅=0．kg)]。对比剂推注结束后，用手挤压足部及小腿，使造影剂缓慢上流，同时分段采集小腿，腘、股静脉及髂静脉图像。然后松开止血带，嘱患者做Valsalva动作，拍取髂、股及大隐静脉返流。若发现髂静脉显示不清或侧支形成，加做股静脉穿刺造影。术毕，2名副主任医师和一名主管技师以上成员对下肢静脉造影图象进行盲法阅片分析。

1．3髂静脉受压的诊断标准：

　　a.下肢深静脉通畅，管壁光滑、柔顺（除外下肢深静脉血栓疾病）；b.髂静脉末端扁平或充盈缺损；c.盆腔侧支静脉、骶正中静脉和腰升静脉一支或多支显影。d.对于单纯的髂内静脉显影患者，考虑为憋气等原因所致，不诊断。但若同时合并有其他侧支显影或对侧髂静脉显影者可诊断。

1．4统计指标

　　髂静脉受压例数，所占比例；髂静脉受压在CVI各分级中例数及分别所占比例；在髂静脉受压分型中例数及比例；髂静脉受压与性别、年龄的关系。

1．5统计方法

　　采用统计软件SPSS15.0，计数资料采用配对t检验，P＜0.05有统计学意义。

2结果

　　1．髂静脉受压病例：例，占15.56％；

　　2.造影结果（见附图）：直接征象：髂总静脉受压段管腔横径增宽、局部造影剂密度减低、充盈缺损及管腔闭塞。间接征象：①.侧支循环形成（侧支循环大部分是髂内静脉的属支，常见的有，骶前静脉丛、子宫附件静脉丛、腰升静脉、脊柱旁静脉丛、骶中静脉及阴部静脉等）；②.造影剂排空延迟（髂静脉受压段远端及侧支静脉中造影剂排空延迟，提示髂静脉回流不畅）。

　　3.髂静脉受压分型：其中Ⅰ型最多见。（见表2）

表2髂静脉受压分型

　　临床将髂静脉受压分为六型：Ⅰ型为左骼总静脉受压；Ⅱ型为右骼外静脉受压；Ⅲ型为下腔静脉分叉汇合平面受压；Ⅳ型为右骼总、骼外静脉受压；Ⅴ型为双骼静脉受压；Ⅵ型为左骼总、骼外静脉受压。其中Ⅰ型最多见。

　　4.髂静脉受压病例：例，其中C3、C4、C5、C6为髂静脉受压高发人群。（见表3）

　　表3髂静脉受压分型

　　5.髂静脉受压病例，男女比为：1:1.6，差异有统计学意义（P＜0.）。（见表4）

　　表4髂静脉受压与性别关系

　　6.髂静脉受压病例，左右比为：6.4:1，差异有统计学意义（P＜0.）。（见表5）

　　表5髂静脉受压与肢体关系

3讨论

　　髂静脉受压疾病的发病率及危害：据最近国内外的资料显示：下肢静脉性疾病中髂静脉受压综合症（IVCS）的发病率高达15％-55.6％。国内专家指出：近20多年来的研究证明：髂静脉疾病，不仅发病率高，而且是继发下肢静脉曲张、深静脉瓣膜关闭不全和DVT的主要原因。

　　髂静脉受压造影筛查率低原因分析：1.造影诊断髂静脉受压综合症的特异性高，但敏感性不高；通过其他检查方法和手术已得到很好的证实，顺行静脉造影诊断的病例髂静脉均有显著的压迫。因此特异性高。髂静脉受压综合症其特征是在造影片上可见髂内静脉、盆腔静脉侧支、骶正中静脉和腰深静脉一支或多支显影。只有髂静脉受压出现明显的静脉回流障碍，在静脉造影时采用特殊的操作技术，且造影和阅片者对该症有足够的认识，才能使其被静脉造影所诊断，因此敏感性不高。2.部分造影剂通过穿支、或直接浅静脉回流，减少了深静脉内的流量，降低筛查率；3.髂静脉位置高，管径较粗，造影剂排空较快，对于髂静脉显示往往时机难以准确把握，错过了最佳髂静脉成像，降低筛查率。

　　髂静脉受压相关因素分析：Ⅰ型受压、左侧肢体受压比例最高，由解剖因素决定。从分型可以看出左髂总静脉受压所占比例最高，是主要类型，这是由于左髂总静脉自骨盆左侧横行向右经腰骶椎之前与下腔静脉几乎成直角汇合，而腹主动脉自脊柱左旁下行相当于腰4下缘分成左、右髂总动脉，使右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方。因此，左髂总静脉的前方易受右髂总动脉压迫。中青年女性占多数，可能与女性患者生理解剖结构和怀孕妊娠有关。

4结论

　　提高髂静脉受压筛查率的措施：首先对人群筛查，CVIC3-C6、女性、左下肢症状较重的。其次为造影技术改进：自足部到腹股沟摄片时，患者屏气；盆腔静脉摄片时，患者吸气；髂静脉显示不清时，可行小腿挤压以及股静脉穿刺。

作者：曹文东郭鹏皮兴涛冯文东李笃强谢春明