通过达芬奇机器人进行的腹腔镜诊断一般和部

每一种腹腔镜子宫切除术也都是由机器人达芬奇所形成的阔韧带被切开。在解剖韧带的前面，膀胱瓣在膀胱阴道间隙中展开，在剥离韧带的后面，子宫后腹膜被剥离到子宫骶韧带的底部，子宫骶韧带与宫颈相接（图58.9）。通过推压分离技术，可以识别子宫动脉并从那里横向骨骼化。然后追踪子宫动脉，在阔韧带底部找到输尿管。图58.10在机器人根治性子宫切除术中，切除了右子宫动脉，穿过了右输尿管。输尿管在阔韧带区基底部髂内动脉下方通过从阔韧带基底部向前和向下进一步分离，可到达膀胱旁间隙，也就是阴道旁间隙，再向前和向内侧进一步剥离，进入耻骨后隐窝。从阔韧带基底部向后和向下的分离可通向直肠旁间隙。

无血管空间

三对韧带：子宫骶韧带（直肠柱）、主韧带和膀胱外分泌韧带（膀胱柱）将骨盆分为六个可能的无血管间隙，包括骶前间隙、直肠旁间隙、直肠阴道间隙、膀胱阴道间隙、膀胱旁/阴道旁/闭孔间隙、膀胱前（耻骨后）雷兹尤斯空间[12]。骶前（直肠后或腰围）间隙：右侧与右侧输尿管外侧相接，左侧与左侧髂总动脉相连。它开始于主动脉的分叉处进入髂总动脉，髂骨越过髂骨间隙，进入骨盆边缘。在腹主动脉分叉处正下方的中西格玛底部，可以识别上腹部下丛。直肠旁间隙：呈三角形，基底韧带代表前界。内侧界是输尿管和直肠柱（子宫骶韧带），直肠和腹下神经附着在直肠系膜内侧（图58.11），外侧边界是髂内动脉和髂尾肌筋膜和肌肉。腹下神经是腹下上神经丛的延续。下腹神经是盆腔内脏神经和骶内脏神经的连接处，在子宫骶韧带外侧表面形成下腹神经丛（图58.12）。在地板上是提肛肌，通向坐骨棘和骶棘韧带。直肠旁间隙由膀胱神经丛和直肠神经丛交叉。在子宫动脉起点后方和输尿管外侧，直截了当地解剖，可以很容易地形成这个间隙。图58.11右侧直肠旁间隙呈三角形，内侧界为右侧输尿管和右侧直肠柱（子宫骶韧带），直肠和右侧腹下神经（右侧盆腔神经）紧贴直肠系膜内侧，与右侧子宫骶韧带（直肠柱）外侧相连。在保留神经的子宫切除术中，右侧腹下神经将被隔离到子宫静脉的切端，并通过切断右侧子宫骶韧带来保存。图58.12子宫骶韧带外侧表面的下腹下丛（盆腔丛）。它是内脏神经和腹下神经的连接处，有膀胱和子宫支。保留神经的根治性子宫切除术仅切除腹下神经丛的子宫支。左直肠旁间隙：子宫动脉、子宫浅静脉、子宫深静脉。子宫深静脉的残端被抬高到腹下神经的水平（Maggioni[9]的教育视频中的照片）直肠阴道间隙：是一种安全的无血管间隙，用于修复阴道后壁缺损或直肠前突。其结构为：上部为囊状腹膜和子宫骶韧带；侧面为髂尾肌；后部为直肠及其内脏筋膜囊，内有直肠脂肪；前部为阴道及其内脏筋膜囊；下部为会阴。它建立直肠阴道筋膜/隔膜。为了安全地解剖直肠-阴道间隙，必须先施行两侧输尿管溶解术，然后切除子宫骶韧带。为了进入直肠阴道隔间隙，在子宫颈后上方的两个子宫骶韧带之间做一个横切口，也称为直肠内柱。然后，向下解剖直肠，直到子宫骶韧带被识别并横切，然后进入直肠阴道间隙。膀胱阴道间隙：是膀胱和阴道之间的潜在间隙（图58.13）。因此，子宫下段和阴道上三分之一的膀胱必须被开发出来。侧方边界：膀胱柱，两侧输尿管。它被前腹膜反射所覆盖，在完成子宫切除术时必须进行解剖，以形成膀胱瓣，这是手术的关键部分（图58.14）。在这个空间的解剖是很重要的，要在中间和中央进行，远离膀胱柱，其中有血管和输尿管。一旦从两侧进行了分离，就可以使用冷剪刀，使用推（从下方到膀胱）切割扩散技术，从子宫颈切开膀胱。膀胱旁、阴道旁和闭孔间隙：位于宽韧带底部的前部和下方。图58.13在机器人子宫根治术前打开膀胱阴道间隙。膀胱阴道间隙是膀胱和阴道之间的潜在间隙内侧：膀胱和阴道前壁；外侧：带闭孔神经和血管的闭孔内筋膜；底板：内筋膜和“白线”：骨盆腱弓；后部：髂内血管和坐骨棘；前部：耻骨后部。闭孔间隙剥离术：在闭孔神经进入闭孔孔处下方的一条直线上是坐骨棘，耻骨神经在骶棘韧带后面。闭孔间隙和膀胱旁间隙在盆腔淋巴结切除术中尤为重要，阴道旁间隙在保留神经的根治性子宫切除术中尤为重要（图58.7和58.15）。膀胱前（耻骨后）间隙是膀胱旁间隙的耻骨后延续。它位于耻骨后部和库珀韧带之间，库珀韧带是它的前边界。后部是膀胱的前部，外侧：闭孔内肌，它与膀胱阴道间隙在后部相连。地板是耻骨颈（阴道旁）筋膜，插入闭孔内筋膜的腱弓。在隐窝发育过程中，应特别注意避免尿道周围神经血管损伤。图58.14输尿管溶解术后，左侧行机器人根治性子宫切除术。膀胱阴道间隙：膀胱皮瓣形成图58.15右侧膀胱旁间隙的开口。通过上下拉动被破坏的脐韧带，可以很容易地识别膀胱上动脉并位于膀胱旁间隙的内侧。在确认膀胱上动脉并沿其颅侧走后，其第一个内侧支是子宫动脉的起点

腹腔镜下输尿管、子宫动脉的鉴别

对于通过达芬奇机器人进行的每一次妇科腹腔镜手术，先前的解剖外科知识和妇科的关键结构，尤其是输尿管在腹部和盆腔的位置，对于术中识别和保证妇科手术的安全至关重要。腰段输尿管位于卵巢血管内侧的腰大肌上（图58.3）。它进入盆腔仅浅至髂总动脉分叉处，深至位于骨盆边缘的漏斗状骨盆韧带中的卵巢血管。它位于阔韧带的前内侧叶，当它向膀胱弯曲时，可以通过其特有的蠕动运动来识别。然后输尿管通过子宫骶韧带外侧，在坐骨棘内侧约2厘米处穿过宽韧带底部的主韧带上部。子宫动脉位于子宫动脉下方，距宫颈侧约1.5-2厘米。输尿管在子宫血管下形成一个“膝”弯，从这一点开始向内侧和向前移动，通过阴道的前外侧穹窿进入阴道上、中三分之一处的膀胱[11]。因此，子宫切除术后必须特别注意关闭阴道袖口，阴道外侧角，阴道上三分之一处的前、前外侧为输尿管。在使用达芬奇机器人进行的每一次手术（其中子宫动脉需要结扎）之前，为了保证止血和安全操作，甚至在子宫动脉识别之前，通过达芬奇机器人预先形成的输尿管溶解术是非常重要的。对于输尿管溶解症，当输尿管穿过髂骨外韧带时，可以在骨盆漏斗韧带内侧的骨盆侧壁上找到。轻轻抓住输尿管上方的腹膜进入。输尿管位于漏斗肾盂韧带的内侧幕板上。腹膜切口延长：通过进一步腹膜覆盖和切割毫米一毫米的进展，只有什么可以看到或确定。腹壁内侧切口为腹膜后间隙，位于腹壁内侧，解剖要比脂肪组织好），直到输尿管在开放的间隙中被识别出来，再从下面通向直肠旁间隙。在打开盆腔侧壁腹膜后，有两个主要结构向下延伸：第一个是内侧，蠕动，即输尿管；第二个外侧结构是搏动的，即内侧动脉（图58.16）在内侧分支到子宫动脉（图58.17）。在腹膜进一步内侧牵引的情况下，采用推-扩-推-扩、牵引反牵引以及毫米波剥离技术将输尿管溶解至主韧带水平。图58.16无输卵管切除术的机器人根治性子宫切除术后的位置。从骨盆侧壁向下进入骨盆的主要结构有两种：第一种是内侧结构，即蠕动的输尿管；第二种是有搏动的外侧动脉，即内动脉图58.17盆腔淋巴结切除和输尿管溶解术后，左侧子宫根治术前。子宫内动脉从输尿管上方向内侧分支进入子宫动脉，进入子宫为了找到子宫动脉，首先，确定被阻断的脐韧带有助于膀胱上动脉在腹前壁的定位（图58.15）。移动这个韧带会引起膀胱上动脉的运动，从髂总动脉分叉处直接通向髂内动脉（也称为腹下动脉）。髂内动脉的内侧支始终是子宫动脉（图58.14）。子宫动脉从髂内动脉分支的内侧是输尿管，因为子宫动脉在其顶部穿过输尿管，指向子宫。子宫动脉结扎尽可能在输尿管外侧进行（子宫全切除术或髂内动脉行根治性子宫切除术）。

腹腔镜下腹（盆）神经、内脏神经及下腹（盆）丛的识别

尤其是具有三维稳定和放大的现场视野的达芬奇机器人，使外科医生能够识别骨盆中的自主神经系统部分，以便在肿瘤手术中保存这些部分，并执行保留神经的手术。肿瘤手术中可能受损的自主神经有：主动脉周围淋巴结清扫时的腰内脏神经；骶前淋巴结清扫时的腹上神经；子宫骶韧带（直肠柱）切除时的腹下神经；子宫骶韧带和颈横韧带分开时的近端下腹部下丛；膀胱外（耻骨-锁骨）韧带横断时的远端下腹丛。腹下神经（盆腔神经）可通过髂内动脉和输尿管之间的直肠旁间隙的开口，在子宫动脉后方的直肠旁间隙中识别。腹下神经与输尿管平行，在输尿管下约2cm（图58.18）。腹下神经也可以在直肠旁间隙中发现，作为附着纤维附着在子宫骶骨韧带（直肠柱）外侧的纤维（图58.11）。保留神经的根治性子宫切除术切断子宫骶韧带时，将分离胃下神经，直到子宫静脉的切端得以保留[9]。下腹神经位于盆腔内脏神经和骶内脏神经连接处，在子宫骶韧带外侧表面形成两个分支（膀胱支和子宫支）的下腹神经丛（图58.12）。为了鉴别腹下（盆腔）神经丛：输尿管从外阴（膀胱子宫韧带）的后叶分离到阴道旁间隙入口的松散组织。输尿管向两侧移位。然后我们可以看到：左侧膀胱外韧带的后叶，由左侧膀胱静脉组成，这些静脉在膀胱外分泌韧带（VUL）的后部层流入子宫深静脉（图58.19）。血管的横断暴露了腹下神经丛（骨盆丛）的膀胱分支，该分支在外阴后部。在保留神经的子宫切除术中，由于只切除了外阴的前一层，盆腔神经丛的子宫分支在这里运行，所以需要暴露膀胱分支（图58.12）。为了识别盆腔内脏神经，需要识别以下结构：子宫动脉，它正好位于子宫浅静脉的上方，并与子宫浅静脉平行。子宫深静脉位于子宫浅静脉的正下方（所有这些血管都被保留神经的根治性子宫切除术隔离和切断）（图58.18）。盆腔内脏神经位于子宫深静脉的下方，与子宫深静脉平行。盆腔内脏神经位于下腹神经的侧面，下腹神经位于输尿管的下方。如果我们沿着腹下神经的纤维向前走，我们可以观察到它们正好在子宫深静脉（图58.18c）的下方。通过更好的位置识别、3D稳定视图以及手术区域的放大，达芬奇机器人不仅可以学习和教授腹腔镜手术解剖，还可以执行以前几乎只通过腹部入路进行的高级腹腔镜手术。图58.18左直肠旁间隙。腹下神经（盆腔神经）可通过髂内动脉和输尿管之间的直肠旁间隙的开口，在子宫动脉后方的直肠旁间隙中识别。腹下神经平行于输尿管下方约2厘米。（a）一。左直肠旁间隙（左髂内动脉和左输尿管之间，左子宫动脉后方）的开口，寻找左下腹神经（此处标记为黄色）。（b）一。左侧直肠旁间隙：左侧腹下神经位于左侧输尿管下方约2cm处。（c）子宫动脉位于子宫上静脉的正上方，与子宫上静脉平行。子宫深静脉与子宫浅静脉平行的是子宫深静脉（所有静脉都将通过保留神经的根治性子宫切除术进行分离和横断），与子宫深静脉平行的是盆腔内脏神经。盆腔内脏神经位于下腹神经外侧，即输尿管下方。如果我们沿着左腹下神经的纤维向前走，我们可以观察到它们就在子宫左深静脉的下方图58.19左侧膀胱外肌韧带。左侧膀胱外分泌韧带的后叶，由左侧膀胱静脉组成，这些静脉在膀胱外韧带（VUL）的后层流入子宫深静脉（图片来自Maggioni[9]）参考：1.MettlerL,SchollmeyerT,BoggessJ,MagrinaJF,OleszczukA.Roboticassistanceingynecologicaloncology.CurrOpinOncol.;20(5):–9.2.OleszczukA,KohlerC,PaulickJ,SchneiderA,LanowskaM.Vaginalrobot-assistedradicalhysterectomy(VRARH)afterlaparoscopicstaging:feasibilityandoperativeresults.IntJMedRobot.;5(1):38–44.3.BedaiwyMA,FranjoineSE,AliMK.Laparoendoscopicsingle-site(LESS)surgeryingynecology:Currentstatusandfuturedirections.MiddleEastFertilSocJ.;18(1):1–8.4.FaderAN,CohenS,EscobarPF,GundersonC.Laparoendoscopicsingle-sitesurgeryingynecology.CurrOpinObstetGynecol.;22(4):–8.5.AutorinoR,KaoukJH,StolzenburgJU,GillIS,MottrieA,TewariA,etal.Currentstatusandfuturedirectionsofroboticsingle-sitesurgery:asystematicreview.EurUrol.;63(2):–80.6.EscobarPF,FaderAN,ParaisoMF,KaoukJH,FalconeT.Robotic-assistedlaparoendoscopicsingle-sitesurgeryingyne-cology:initialreportandtechnique.JMinimInvasiveGynecol.;16(5):–91.7.RossiEC,JacksonA,IvanovaA,BoggessJF.Detectionofsentinelnodesforendometrialcancerwithroboticassistedfluorescenceimaging:cervicalversushysteroscopicinjection.IntJGynecolCancer.;23(9):–11.8.JewellEL,HuangJJ,Abu-RustumNR,GardnerGJ,BrownCL,SonodaY,etal.Detectionofsentinellymphnodesinminimallyinvasivesurgeryusingindocyaninegreenandnear-infraredfluores-cenceimagingforuterineandcervicalmalignancies.GynecolOncol.;(2):–7.9.Maggioni,A.Robot-assistedlaparoscopicnervesparingOkabayashi’sradicalhysterectomyaccordingtoShingoFujii’sTechnique[educationalvideo].EuropeanInstituteofOncologyMilan,Italy;.10.RogersRM.Pelvicanatomyseenthroughthelaparoscope.In:PasicRP,LevineRL,editors.Apracticalmanualoflaparoscopy:aclinicalcookbook.Lancashire:ParthenonPublishingGroup;.p.7–17.11.YadavJ,DattaMS,NezhatC,NezhatC,NezhatF.Intraperitonealandretroperitonealanatomy.In:NezhatC,NezhatF,NezhatC,editors.Netzhat’soperativegynecologiclaparoscopyandhyster-oscopy.3rded.Cambridge:CambridgeUniversityPress;.p.70–82.12.BarbosaC,WattiezA,MencagliaL.Gynecologiclaparoscopicsur-gicalanatomy.In:MencagliaL,MinelliL,WattiezA,editors.Manualofgnecologicallaparoscopicsurgery.2nded.Tuttlingen:Endo-Press;.p.57–71.

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