指南下肢及生殖静脉反流性疾病硬化治疗

1概述

下肢静脉曲张是血管外科的常见多发病随着泡沫硬化技术联合聚桂醇注射液的应用,其获得了理想的临床疗效,改变了对传统硬化疗法的观念和认识，对于下肢静脉反流性疾病的硬化治疗,根据CEAP分级,目前已有多种治疗方法,即单纯性泡沫硬化治疗,手术联合泡沫硬化治疗,介入导管法或超声引导的大隐静脉主干泡沫硬化,栓塞+属支的硬化技术等这些方法有效地阻断了反流途径,提高了硬化治疗的疗效,降低了复发率，现已开展的精索、卵巢等静脉反流性疾病的导管法泡沫硬化技术,进一步拓展了复杂型静脉反流疾病的治疗适应证。

2基本概念

2.1CEAP分级

美国静脉论坛(AVF）依据临床表现(Clinicsigns-C)、病因(Etiology-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophysiology-P)提出静脉曲张的分类标准C0-6,如下所示：

0级无可见或触及的静脉疾病体征；

1级有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红；

2级有静脉曲张；

3级有水肿,但无静脉疾病引起的皮肤改变,如色素沉着、湿疹和皮肤硬化等；

4级有静脉疾病引起的皮肤改变；

5级有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡；

6级有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。

2.2硬化治疗机理

硬化剂注入到曲张的静脉腔内,迅速破坏血管内皮细胞,使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积,即刻形成血栓同时由于药品的化学作用,使静脉血管内膜产生无菌性炎症,纤维细胞增生,血栓纤维化,继而使静脉腔粘连、闭塞。

2.3泡沫硬化剂特点

(1)泡沫表面张力产生的驱赶血流效应,具有抗稀释并保持药物浓度在血管内的相对恒定而提高疗效；

(2)最大限度地增加与血管内皮的接触面积和时间；

(3)有效地减少硬化剂的用量,减轻不良反应；

(4)为静脉血管留下足够的收缩空间,硬化闭塞后更为美观。

2.4泡沫硬化剂的制备

手工、双注射器和三通阀制备技术(Tessaritechnigue)

制备方法：三通阀连接装有2mL聚桂醇注射液的5mL注射器和装有6mL空气或CO2的10mL注射器各一支,快速交换推注注射器内的药液与气体混合约20次,在完成前10次交换后将三通阀尽可能关小,常用的液气的比例为1：2-4见图1、图2。

图1：

图2：

适应证及禁忌证

3.1适应证

(1)单纯大隐静脉反流大隐静脉主干直径≤8mm；大隐静脉主干无粗大交通支。

(2)单纯大隐静脉反流大隐静脉主干直径8mm；全身情况不适合接受麻醉或开放性手术治疗,大隐静脉主干无粗大交通支者。

(3)大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm大隐静脉主干无粗大交通支。

(4)大隐静脉反流合并轻-中度深静脉功能不全；大隐静脉主干直径≤8mm大隐静脉主干无粗大交通支,有小腿交通静脉反流。

(5)大隐静脉反流大隐静脉主干直径8mm,行大隐静脉高位结扎等术式关闭主干后,静脉属支的硬化。

(6)下肢静脉曲张手术治疗后复发。

(7)生殖静脉曲张有明显临床症状以及由此引起的不孕症患者。

3.2禁忌证

(1)先天性心脏病心内右向左分流畸形；

(2)深静脉血栓；

(3)硬化剂过敏；

(4)较严重的慢性阻塞性肺病；

(5)长期卧床制动,不能行走；

(6)严重心脑血管疾病；

(7)淤积性皮炎。

4治疗原则

(1)改善和促进静脉回流,解除或改善静脉反流的临床症状；

(2)多点位、小剂量曲张静脉内注射。

(3)大隐静脉反流其主干直径8mm者,应在阻断大隐主干及交通支反流术式治疗以后,再行属支静脉的硬化治疗。

5治疗前准备

(1)实验室常规检查,深静脉通畅试验；

(2)询问并详细记录病史,必要时完善心脏超声检查；

(3)与患者家属沟通,并签署知情同意书；

(4)备皮,超声、介入导管等相关设备的准备；

(5)注射针4.5G-5G输液针,5mL、10mL注射器、三通阀；

(6)准备弹力绷带/相应型号的医用弹力袜、止血带；

(7)术前仔细检查,用甲紫标明注射的部位；

(8)准备聚桂醇注射液,制备聚桂醇泡沫硬化剂。

6治疗操作规范

6.1单纯性泡沫硬化治疗(门诊模式)

适用于曲张静脉直径6mm,深静脉通畅并能行走患者。

(1)止血带结扎曲张静脉近端,使静脉充盈,酒精消毒皮肤；

(2)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

(3)穿刺曲张静脉,注射2-4mL聚桂醇泡沫硬化剂到靶静脉腔内；

(4)待曲张静脉变硬后换点注射；

(5)注射完毕后立即穿医用弹力袜,行走30min无异常者即可回家。

注：每次治疗聚桂醇总剂量≤10ml/次(泡沫50ml/次)；1个月后可行第2次硬化治疗；一般二次可达%硬化。

6.2超声引导下泡沫硬化治疗

适用于曲张静脉直径位于6-8mm之间的患者。

(1)止血带结扎曲张静脉近端,充盈曲张静脉；

(2)彩超探查曲张静脉瓣膜反流和交通支部位；

(3)确定穿刺点,消毒皮肤；

(4)制备泡沫硬化剂；

(5)穿刺曲张静脉,注射2-3mL聚桂醇泡沫硬化剂到曲张静脉腔内；

(6)待曲张静脉变硬后,彩超观察泡沫流向,若泡沫即将进入深静脉,用探头压迫交通支入口至局部血栓形成；

(7)穿医用弹力袜,立即行走30min。

6.3大隐静脉主干阻断术联合泡沫硬化治疗

适用于曲张静脉直径10mm,有溃疡的C5、C6或慢性肺功能不全患者。

6.3.1大、小隐静脉高位结扎+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻；

(2)行大、小隐曲张静脉的高位结扎术；

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉,每点注射2-4mL聚桂醇泡沫硬化剂；

(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.2大、小隐静脉剥脱+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻；

(2)行大、小隐曲张静脉剥脱术；

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

(4)术后择期,多点穿刺残留的曲张静脉,每点注射2-4mL聚桂醇泡沫硬化剂；

(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.3功能不全的交通静脉结扎+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻；

(2)行功能不全的交通静脉结扎术；

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉,每点注射2-4mL聚桂醇泡沫硬化剂；

(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

(6)采用医用弹力绷带加压包扎。

6.3.4静脉内激光治疗(EVLT)+泡沫硬化治疗

(1)硬膜外麻醉或局麻；

(2)行EVLT术烧灼粗大主干静脉；

(3)制备泡沫硬化剂(如前所示)；

(4)术后择期多点穿刺残留的曲张静脉,每点注射2-4mL聚桂醇泡沫硬化剂；

(5)待曲张静脉变硬后换点注射；

(6)穿医用弹力袜,立即行走30min。

泡沫硬化疗法以全面、彻底治疗下肢静脉曲张为目的,其可以联合一种疗法进行治疗,也可依据病情选择泡沫硬化联合多种疗法的治疗方案。

6.4介入导管法泡沫硬化治疗

6.4.1下肢静脉曲张

需要在有血管造影设备的介入导管室内开展。

(1)常规检查后平卧位行局部麻醉；

(2)应用Seldinger技术,行对侧股静脉穿刺,安置4-5F血管鞘后,插入导管,经髂外、髂总静脉将导管置于患侧髂外静脉；

(3)在髂外股总静脉注射造影剂,并且嘱患者做屏气试验、小腿挤压放松试验观察反流；

(4)使患肢与床面成角45-60度,应用导丝、导管技术插入导管,经股隐汇合开口深入大隐静脉主干约5-15cm段；

(5)制备聚桂醇泡沫硬化剂,在X线监视下经导管向大隐主干内匀速推注6-8mL,等候约10-15min,分别行大隐主干的股静脉开口端和股静脉造影观察,视主干关闭情况可酌情追加硬化剂2-4mL,股静脉造影时嘱患者作屏气试验,造影显示股静脉通畅无大隐主干反流即可拔管结束治疗,术后平卧1h可下地慢走。

注：需要时可以择期行大隐属支的硬化治疗。

6.4.2生殖静脉曲张

在介入导管室内进行治疗操作

(1)局部麻醉采用Seldinger技术行股静脉穿刺,插入5-6FCobra导管,经下腔、肾静脉将导管置入精索或卵巢静脉主干,造影观察后将导管送入生殖静脉干中下段(距离肾静脉两个椎体以上),匀速推注聚桂醇泡沫4-6mL,总量控制10mL,随即撤导管至中上段推注硬化剂泡沫2-4mL,嘱患者重复屏气缓慢退出导管,10min后于生殖静脉主干近端造影,主干封堵满意即可结束拔管治疗。

(2)术后分别在1-3-6个月随访复查,临床症状消失或显著改善,阴囊曲张精索静脉消退,精子计数、活动率和活动能力较治疗前改善为治疗有效指征。

7疗效判断标准

(1)治愈:硬化治疗后,曲张静脉出现硬化,呈条索状,局部无疼痛或不适,6个月随访无复发；

(2)无效:治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化,无条索状硬化、闭塞改变；

(3)复发:经硬化治疗后,曲张静脉部分硬化,呈条索状,8周后复查见有一段或数段被治疗的静脉呈现曲张状态。

8并发症的预防

(1)提倡在影像设备引导下实施泡沫硬化治疗,有利于观察硬化剂在靶血管的分布及分流途径；

(2)泡沫硬化剂以CO2气体制备为安全；

(3)静脉曲张范围广泛、血管直径粗大者建议采用分次治疗方案,每次治疗总量聚桂醇原液≤10mL；

(4)避免硬化剂漏出血管外,造成组织坏死及色素沉着。

中国医师协会中国微创硬化治疗技术

临床推广项目委员会血管外科学组