2017年中级主管护师基础护理知识下
知识点31：骨折和关节脱位的鉴别 一般表现：疼痛和压痛、局部肿胀、功能障碍。 特殊表现：骨折的特有体征包括畸形、反常活动、骨擦感或骨擦音。关节脱位的特有体征包括关节畸形、弹性固定、患肢长度改变。 知识点32：中心静脉压 中心静脉压（CVP）：指胸腔内上、下腔静脉的压力。正常值为5～12cmH2O.小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于15～20mH2O表示右心功能不良。 知识点33：褥疮的易发部位 褥疮的易发部位：多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。 俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 知识点34：粪便颜色 粪便颜色：柏油便提示上消化道出血；暗红色血便提示下消化道出血；陶土色便提示胆道梗阻；果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾；白色“米泔水”样便见于霍乱、副霍乱；粪便表面粘有鲜红色血液见于痔疮或肛裂。 知识点35：输液滴速与时间的计算方法 输液时间（分）=[液体总量（ml）×每毫升相当的滴数（15滴）]÷每分钟滴数 每分钟滴数（滴）=[液体总量（ml）×每毫升相当的滴数（15滴）]÷输液时间（分） 知识点36：中毒1.瞳孔缩小见于有机磷、毒扁豆碱、吗啡中毒；2.瞳孔扩大见于阿托品、毒蕈、曼陀罗等中毒；3.视力障碍见于甲醇、有机磷、苯丙胺中毒。 知识点37：颅内压 正常成人平卧时颅内压为10～15mmHg（1.33～2kpa），颅内压15～20mmHg（2～2.7kpa）为轻度增高，20～40mmHg（2.7～5.3kpa）为中度增高，40mmHg（15.3kpa）为重度增高 知识点38： 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常值：35～45mmHg（4.7～6.0kPa），平均40mmHg（5.33kPa）。 动脉血氧分压（PaO2）正常值：90～mmHg（12～13.3kPa）。 动脉血氧饱和度正常值：96%～%. 知识点39：仰卧位1.去枕仰卧位 （1）要求：病人去枕仰卧，枕头横立于床头，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿自然放平。 （2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止呕吐物流入气管所引起的窒息或肺部并发症；②椎管麻醉或腰椎穿刺术后6～8小时的病人，用于防止颅内压降低所引起的头痛。因为穿刺后，脑脊液可自穿刺点漏出至脊膜腔外，造成颅内压降低，牵张颅内静脉窦和脑膜等组织，引起头痛。2.中凹卧位 （1）要求：病人头胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。 （2）适用范围：休克病人。头胸部抬高，利于保持呼吸道通畅，改善缺氧；下肢抬高，利于静脉回流，增加心排血量，缓解休克症状。3.屈膝仰卧位 （1）要求：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。 （2）适用范围：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；②导尿的病人，利于暴露操作部位。 知识点40：血压 测量血压时要做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。 影响血压的因素： 袖带太窄，所测血压，偏高，反之则，偏低。 袖带太松，所测血压，偏高，反之则，偏低。 肱动脉的位置高于心脏水平，所测血压偏低，反之则偏高。 读数时视线高于水银柱（俯视），则读数偏高，反之则偏低。知识点41：心功能 心功能分级 根据临床表现和活动能力，心功能分为四级： 心功能一级临床表现：体力活动不受限制； 心功能二级临床表现：体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸； 心功能三级临床表现：体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征； 心功能四级临床表现：体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征。 根据心功能情况决定活动和休息原则： 心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间； 心功能二级患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间； 心功能三级患者，以卧床休息，限制活动量为宜； 心功能四级患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。 知识点42：呼吸气味的改变1）恶臭味：可见于支气管扩张或肺脓肿病人。2）肝腥（肝臭）味：可见于肝性脑病（肝昏迷）病人。3）氨（尿）味；可见于尿毒症病人。4）烂苹果味：可见于糖尿病酮症酸中毒病人。5）刺激性大蒜味：可见于有机磷农药中毒病人。 知识点43：外源性、内源性哮喘的区别blob.png 知识点44：新生儿的特殊生理状态（1）生理性体重下降：出生后2～4天有一暂时体重下降，4天后回升，7～10天应恢复出生时的体重。 （2）生理性黄疸：出生2～3天出现，于4～6天最明显，2周内消退。 （3）乳腺增大，出生后3～5天，有时可有乳汁，2～3周消退，禁止挤乳，以防感染和乳腺管的损伤。 （4）阴道出血：女婴出生后5～7天有时可见有少量阴道出血，持续1～2天自止。 知识点45：2岁以下小儿
营养不良
2岁以下小儿患营养不良一般分Ⅰ～Ⅲ度；
Ⅰ度营养不良：其测量方法是：在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3厘米和与皮肤表面垂直在90度角，将皮脂层捏起，其厚度在0.8～0.4公分，此时腹部，躯干和臀部的脂肪变薄，内脏功能无改变。体重低于正常15～25%.
Ⅱ度营养不良：腹壁皮下脂肪厚度在0.4公分以下，胸背、四肢、臀部脂肪消失，面颊变薄，消瘦明显，内脏功能降低，患儿烦躁，免疫功能降低，易感染疾病。体重低于正常25～40%.
Ⅲ度营养不良：全身皮下脂肪层几乎消失，消瘦更甚，内脏功能减退明显，出现精神不安，胃肠功能紊乱等症状。易发生各种疾患，体重低于正常40%以上。
知识点46：产后出血的原因
（1）子宫收缩乏力。
①全身性因素：有消耗性疾病，营养不良，严重贫血，产程延长或者难产使体力消耗厉害的，使用过多的镇静剂，麻醉剂和降压药等。
②局部因素：羊水过多，巨大儿，多胎等子宫肌纤维过度伸展，子宫肌纤维退行性变，前置胎盘等。
（2）胎盘滞留和残留，妨碍了子宫收缩。
（3）软产道损伤。
（4）凝血功能障碍：重型胎盘早剥，妊高征、死胎、羊水栓塞等。
知识点47：预产期推算方法
末次月经第1天起，月份减3或加9，日期加7；如为阴历，月份仍减3或加9，但日期加15.实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。如孕妇记不清末次月经的日期，则可根据早孕反应出现时间、胎动开始时间以及子宫高度等加以估计。
知识点48：常用漱口溶液
（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH值为中性时适用。
（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH值为中性时适用。
（3）0.02%呋喃西林溶液；清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH值为中性时适用。
（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH值偏酸性时适用。
（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH值偏酸性时适用。
（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH值偏碱性时适用。
（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH值偏碱性时适用。
知识点49：颅内压增高的临床表现
头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的“三主征”。还可能出现一侧或双侧眼球外展不全、复视、头晕、反应迟钝、智力减退；晚期可出现生命体征的变化，如血压升高、心率缓慢；脉搏洪大有力、呼吸深大变慢等；最后可导致呼吸、循环功能衰竭。
知识点50：宫颈癌临床分期
Ⅰ期癌瘤限于宫颈（不考虑宫体是否受侵）。Ⅰa1期轻微显微镜下间质浸润Ⅰa2期显微镜下可测量的微小瘤，间质浸润深度自上皮或腺体基底膜向下不超过5mm，水平方向浸润不超过7mm，大于上述病变范围应为Ⅰb期。b期病变范围超过Ⅰa2期，临床可见或看不见病灶，已有的脉管（静脉或淋巴管）侵犯不变更分期，但应特别注明，以便决定是否影响以后的治疗。
Ⅱ期癌瘤超出宫颈，但浸润未达盆壁，癌瘤已累及阴道，但未达到下三分之一。Ⅱa期无明显宫旁浸润。Ⅱb期有明显的宫旁浸润。
Ⅲ期癌瘤浸润已达盆壁，直肠检查时与盆壁间无间隙；肿瘤累及阴道下三分之一；有肾盂积水或肾无功能者均属Ⅲ期，除外因其他原因引起的肾盂积水或肾无功能。Ⅲa期癌瘤浸润未达盆壁，但累及阴道三分之一。Ⅲb期癌瘤浸润已达盆壁，或肾盂积水，或肾无功能。
Ⅳ期癌瘤传播已超出真骨盆，或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。Ⅳa期癌瘤侵犯至临近器官。Ⅳb期癌瘤播散至远处器官。
知识点51：有机磷农药中毒的烟碱样作用
有机磷农药中毒时与血中胆碱酯酶结合，使胆碱酯酶不能水解乙酰胆碱。而运动神经作用于横纹肌时，其化学介质是乙酰胆碱，由于乙酰胆碱无胆碱酯酶去水解而长期存在，遂使横纹肌长期持久收缩，尤以面部小肌肉的兴奋形成抽搐，即使病人已昏迷，仍可见面肌颤动，可认为是一特征。此种症状类似过多吸烟致血中烟碱过多中毒现象，故称为烟碱样作用。运动神经末梢化学物质虽然是乙酰胆碱，但此处的乙酰胆碱是不能用阿托品解除的，只能待胆碱酯酶来水解消除。
知识点52：上消化道出血再出血的判断
有下列表现，应认为上消化道出血有继续出血。
1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便，肠鸣音活跃。
2.胃管抽出物有较多新鲜血。
3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。
4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。
5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或继续升高。该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。
如果病人自觉症状好转，能安稳入睡而无冷汗及烦躁不安，脉搏及血压恢复正常并稳定不再下降，则可以认为出血已减少、减慢甚至停止。
知识点53：导尿注意事项
对于膀胱高度膨胀且又极度衰弱的病人，第一次放尿不应超过0ml，以防腹压突然降低而引起虚脱，或因膀胱内压力突然降低引起膀胱粘膜急剧充血而发生血尿。
知识点54：吸氧
吸氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），吸氧时湿化瓶装1/3～1/2蒸馏水，急性肺水肿病人吸氧时，湿化瓶内该盛20%～30%酒精，可降低肺泡表面内泡沫张力。
知识点55：急性心肌梗死溶栓疗法的适应症
急性心肌梗死溶栓疗法的适应症：
（1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。
（2）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑。
知识点56：急性心肌梗死溶栓疗法的禁忌症
急性心肌梗死溶栓疗法的禁忌症：
（1）既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
（2）近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；
（3）严重而未控制的高血压（/mmHg）或慢性严重高血压病史；
（4）可疑主动脉夹层；
（5）出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。
知识点57：热水坐浴的目的
（1）减轻直肠、盆腔内器管的淤血。
（2）消除肛门、会阴部的充血、炎症、水肿和疼痛，使局部清洁，病人舒适，常用于会阴和肛门疾患或手术后。
知识点58：氧疗
低浓度氧疗60%，适用于单纯缺氧而无二氧化碳潴留的病人。
知识点59：前负荷
前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力就是前负荷。
前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉回流量增加，则前负荷增加。那么，影响静脉回流的因素有哪些呢？
（1）瓣膜病变，如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全可使容量负荷增加，二尖瓣、三尖瓣狭窄可使容量负荷降低。
（2）内外分流性疾病，如房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭可使容量负荷增加。
（3）全身性血容量改变，如短时间内输入大量液体、甲亢、慢性贫血等可使容量负荷增加。大汗、腹泄、失血等导致有效循环血量减少，可使前负荷降低。
知识点60：后负荷
后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷。对左心室来说，在无主动脉瓣狭窄或主动脉瓣缩窄时，其后负荷主要取决于： （1）主动脉的顺应性：即主动脉内容量随压力升高管壁扩张的能力，如血管壁增厚，则顺应性降低。 （2）外周血管阻力：它取决于小动脉血管床的横断面积及血管紧张度，后者受血管和体液因素的影响。 （3）血液粘度：血液粘度增高，则外周血管阻力增大。 （4）循环血容量。其中，以外周血管阻力为最重要，临床上常以此作为左心室后负荷的指标。知识点61：T管拔管指征T管拔管指征：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1～2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2～3日，病人仍无不适时即可拔管。 知识点62：医嘱的种类 （1）长期医嘱：在效时间在24小以上，当医生注明停止时间后医嘱失效。 长期医嘱包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、隔离种类、出院、转科、死亡以及药名后用法为qod、bid、tid、qid、qh、q2h、qm、qn、biw的医嘱，如维生素C0.1tid；青霉素80万uimbid. （2）临时医嘱：有效时间在24小以内，一般只执行1次。有的临时医嘱有限定执行时间，如手术、检验、X线摄片、会诊及各项特殊检查等；有的需立即执行。 （3）备用医嘱：根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱。①长期备用医嘱：有效时间在24小以上，需要时用（Prn），两次执行之间需有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。如哌替啶（（度冷丁）50mgimq6hprn.②临时备用医嘱：有效时间在12小以内，必要时用（sos），只执行1次，过期尚未执行则失效。 知识点63：酒精擦浴法 乙醇浓度：25%～35%； 量：～ml； 温度：27～37℃； 禁忌擦拭部位：胸前区，腹部，后颈部，足心。 知识点64：肾病综合症的蛋白质饮食 蛋白质摄入：肾病综合症时，大量血浆蛋白从尿中排出，人体蛋白降低而处于蛋白质营养不良状态，低蛋白血症使血浆胶体渗透压下降，致使水肿顽固难消，机体抵抗力也随之下降，因此在无肾功能衰竭时，其早期、极期应给予较高的高质量蛋白质饮食（1～1.5g/kg*d），如鱼和肉类等。此有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。 但高蛋白饮食可使肾血流量及肾小球滤过率增高，使肾小球毛细血管处于高压状态，同时摄入大量蛋白质也使尿蛋白增加，可以加速肾小球的硬化。因此，对于慢性、非极期的肾病综合症患者应摄入较少量高质量的蛋白质（0.7～1g/kg*d），至于出现慢性肾功能损害时，则应低蛋白饮食（0.65g/kg·d）。 知识点65：宫缩乏力导致产程曲线异常 产程进展的标志是宫口扩展和胎先露部下降，利用产程图可以监护产程和及时识别难产。子宫收缩乏力均可导致产程图曲线异常，有以下8种： （1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。 （2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇活跃期正常约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。 （3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。 （4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时、经产妇超过1小时尚未分娩，称第二产程延长。 （5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展，称第二产程停滞。 （6）胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张9～10cm，胎头下降速度每小时少于1cm，称胎头下降延缓。 （7）胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上，称胎头下降停滞。 （8）滞产：总产程超过24小时。 以上8种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在。 知识点66：成人剂量折算小儿剂量1.按体重计算儿童剂量每日（或每次）=成人剂量/60×儿童估计体重（kg） 儿童剂量每日（次）=儿童药量（kg/次或日）×儿童估计体重（kg）2.根据成人剂量折算 初生～1个月相当成人用药量的比例：1/18～1/14；1～6个月相当成人用药量的比例：1/14～1/17；1～2岁相当成人用药量的比例：1/5～1/4；2～4岁相当成人用药量的比例：1/4～1/3；4～6岁相当成人用药量的比例：1/3～2/5；6～9岁相当成人用药量的比例：2/5～1/2；9～岁相当成人用药量的比例：1/2～2/3. 知识点67：心律不齐1.室早二联律 室早二联律为每一正常心波之后，出现一提早的心室收缩，声音较弱。2.房颤 心房纤颤的听诊特点为，心律完全不规则，第一心音强弱不一，心室率大于脉率，可见房颤时心室收缩不规则，而导致心律不规则，和第一心音强弱不等。由于房颤时可产生心室无效的收缩，所以心室率大于脉率。 知识点68：正常心脏听诊部位 听诊A区：主动脉瓣区，位于胸骨右缘第二肋间。A2：主动脉第二听诊区，位于胸骨左缘第三、四肋间。P：肺动脉瓣听诊区，位于胸骨左缘第二肋间。M：二尖瓣区，位于左锁骨中线的第五肋间。T：三尖瓣区，胸骨体下端，近剑突稍偏右，或稍偏左。 知识点69：心脏杂音产生机理 心脏杂音由各种原因的湍流所至，血流加速形成的湍流常见于甲抗和贫血。 器质性狭窄常见于二尖瓣狭窄和主动脉瓣的狭窄。 相对性狭窄：如左室扩大形成的相对性二尖瓣狭窄，而瓣膜本身无病变。 器质性关闭不全常见于二尖瓣和主动瓣的关闭不全。 相对性关闭不全，如右室右房扩大，造成相对性二闭，瓣膜本身无病变。 异常通道，如室间隔、房间隔的缺损。 漂浮物如细菌性心内膜炎所致的瓣膜赘生物和肿瘤等等。 知识点70：收缩期杂音 二尖瓣区：风湿性二闭、左房粘液瘤。 主动脉瓣区：风湿性主狭、主动脉瓣钙化、肥厚性心肌病。 肺动脉瓣区：先天性肺动脉瓣狭窄、法乐氏四联症、先天性肺动脉缩窄、房间隔缺损。 三尖瓣区：三尖瓣赘生物、房间隔缺损、相对性三闭。 胸骨左缘三、四肋间：先天性室间隔缺损。
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