CSTCVS腹腔肿瘤合并下腔

李伟栋

倪一鸣

浙江大医院李伟栋马量倪一鸣

腹腔肿瘤发展到晚期，易合并下腔静脉和右心房瘤栓，最为常见的有肾癌和肝癌。此外，妇科肿瘤、肾上腺皮质癌、嗜铬细胞瘤、后腹膜肿瘤等均能累及下腔静脉及右心房。合并下腔静脉和右心房瘤栓时，患者病情往往十分危重，病死率极高，目前对于此种情况的治疗方式十分有限，本文统计报告~至今在本院行手术治疗的腹腔肿瘤合并下腔静脉及右心房瘤栓的病例，分享初步的治疗经验体会。

资料

~至今，共行腹腔肿瘤合并下腔静脉及右心房瘤栓患者手术治疗21例。其中原发肿瘤为肾癌11例，肝癌5例，子宫平滑肌瘤2例，腹膜后平滑肌肉瘤1例，肾上腺恶性嗜铬细胞瘤1例，肾上腺皮质癌1例。所有病例均在术前确认肿块大小、性质以及瘤栓生长的范围，多学科讨论评估切除可能及制定手术方案。1例原发肝癌，1例腹膜后平

滑肌肉瘤及1例肾上腺嗜铬细胞瘤侵犯下腔静脉至右心房口，仅行下腔静脉套带阻断，在非体外循环下切除原发肿瘤，并取出静脉瘤栓。其余病例均采用辅助体外循环方式手术，在体外循环建立前先行原发肿瘤病灶的根治性切除，之后开胸建立体外循环，在常温心脏不停跳下取出右心房癌栓，并剖开腹部下腔静脉取出静脉内癌栓，若癌栓侵犯下腔静脉壁无法取出者则一并切除后用人造血管重建下腔静脉。

结果

早期手术术中死亡2例，一例巨大右肾上腺嗜铬细胞肿瘤（20*15cm），严重侵犯右半肝，行右肾上腺肿瘤及右半肝切除，并取出下腔静脉癌栓，术中大出血死亡，另外一例子宫肌瘤术后复发，盆腔腔静脉平滑肌瘤侵入右心房，盆腔粘连严重，行盆腔肿瘤切除+右心房取栓+下腔静脉取栓，因广泛渗血严重，DIC放弃治疗。其余病例均顺利切除原发肿瘤，取出右房癌栓及下腔静脉癌栓。

术后患者总体恢复良好，术后1～3月肿瘤复发转移4例（肝癌3例、后腹膜平滑肌肉瘤1例），余患者术后随访半年未见肿瘤复发转移。

经验体会

腹腔肿瘤合并下腔静脉及右心房瘤栓，随着肿瘤进展，随时可出现下腔静脉梗阻、癌栓脱落造成栓塞甚至猝死的风险，若评估患者原发肿瘤可切除，患者能耐受手术情况下，应积极进行手术干预，切除原发肿瘤并去除下腔静脉和右心房癌栓。虽然此类患者肿瘤已属晚期，但手术能改善症状及预后，仍有一定的手术意义和价值。尤其肾癌合并下腔静脉和右心房瘤栓，手术预后较好，更应积极手术处理。

手术前要仔细评估腔静脉瘤栓生长的范围和程度，重点评估瘤栓侵入右心房的严重程度。术中再用TEE确认瘤栓侵入心脏内情况，若瘤栓仅生长至右房下腔静脉交界处，且瘤栓头部不大，可考虑打开膈肌，在下腔静脉入右心房处套带阻断，切开肝下下腔静脉取出瘤栓，但术中应注意严格阻断，预防气栓。

若瘤栓明显进入右心房，则需建立体外循环辅助下切除右房瘤栓，一般可在常温心脏不停跳下进行，切除顺序为原发肿瘤-心房瘤栓-下腔静脉瘤栓，取心房瘤栓要持续、缓慢用力，避免暴力，另外需要注意瘤栓质脆，要谨防小栓子脱落进入肺动脉，可以采用纱布塞住三尖瓣瓣口，纱布填压肺动脉或右心室表面，短暂停止机械通气这些措施来预防肺栓塞发生。

腹腔肿瘤侵犯下腔静脉及右心房，涉及脏器多、手术复杂、风险高，需要高度重视，术前需要多学科MDT讨论，制定好手术方案，尤其准备好体外循环设备和人员，术中加强团队协作配合，术后加强监护，一般都能取得较好手术效果。

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