第四节下肢深静脉血栓形成

第四节下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成（lowerextremitydeepveinthrombosis，LDVT）是指血液在髂静脉及以远的管腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致下肢静脉回流障碍。由于解剖学的关系以左下肢发病为多。本病相当于中医“股肿”的范畴。

1.西医病因病理年，威尔啸（Virchow）提出了静脉血栓形成三大因素，即静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态。

（1）血管损伤：手术、外伤、骨折、化学药物等一些因素可以直接导致血管壁损伤，当静脉损伤时内膜下层及胶原裸露，使静脉壁电荷改变，易致血小板黏附；创伤时内皮细胞功能损害，可释放生物活性物质，启动内源性凝血系统，易于形成血栓；这样血小板由于静脉壁电荷改变缘故或由于内皮细胞损害时的凝血系统启动而黏附、聚集形成血栓。

（2）血流缓慢：久病卧床、手术中生理性反应、术后肢体制动、久坐状态或血管受压狭窄等情况均可引起肢体血流缓慢。由于血流缓慢导致其在瓣膜窦内形成涡流，瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附因子表达，白细胞黏附促成血栓形成。另外，血液正常的轴流受破坏，使血小板和白细胞向血管壁边流动，增加了血小板和白细胞的聚集及黏附机会而形成血栓。

（3）血液高凝：妊娠、产后、长期服用避孕药、肿瘤组织裂解产物、大面积烧伤等因素均可使血液呈高凝状态。此时，血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低而形成血栓。

（4）血栓形态：典型的血栓包括头、颈、尾三部分。头为白血栓（包括纤维素、成层的血小板和白细胞，极少的红细胞）；颈为混合血栓（白血栓和红血栓混合体）；尾部为红血栓（血小板和白细胞散在分布于红细胞和纤维素的网状块内）。

（5）血栓转归：血栓可向远、近端滋长和蔓延。其后可在纤维蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有时裂解的小栓子会随血入肺，引发肺栓塞。当血栓形成后不能完全溶解和消散时，在静脉内可形成裂隙称不完全再通。同时静脉瓣膜可受到破坏，引发倒流性疾病，继发下肢深静脉瓣膜功能不全。

2.中医病因病机中医学认为，久卧、久坐、产后伤气、手术外伤等均可造成气血运行不畅，“气为血帅”，气不畅则血行缓慢，以致瘀血阻于脉道，脉络滞塞不通，营血回流受阻，水津外溢，流注下肢而发病。也可由于气虚血瘀，寒湿之邪侵袭致血行不畅，瘀而发病。瘀而滞塞不通则痛，水津外溢则现股肿，瘀久化热而致患肢皮肤郁热，气虚不能统摄脉络，故可见表浅脉络怒张。

根据血栓发生部位分成以下三种类型。

1.中央型发生于髂股静脉部位的血栓形成。

（1）症状：患肢沉重，胀痛或酸痛，可有股三角区疼痛。往往在初期时由于病情轻、症状不明显所以未加注意，所以往往被忽略或发现晚。

（2）体征：起病急，全下肢肿胀明显，患侧髂窝股三角区有疼痛和压痛；胫前可有压陷痕，患侧浅静脉怒张，可伴发热，肢体皮肤温度可增高。左侧多于右侧。

2.周围型股腘静脉以及小腿端深静脉处血栓形成。

（1）症状：大腿或小腿肿痛，沉重，酸胀发生在小腿深静脉者疼痛明显，不能踏平行走。

（2）体征：股静脉为主的大腿肿胀，但程度不是很重，皮温一般升高不明显，皮肤颜色正常或稍红。局限于小腿深静脉者，小腿剧痛，不能行走，行走则疼痛加重，往往呈跛行，腓肠肌压痛明显，Homans征阳性（即仰卧时，双下肢伸直，将踝关节过度背屈，会引发腓肠肌紧张性疼痛）。

3.混合型全下肢深静脉血栓形成。

（1）症状：全下肢沉重、酸胀、疼痛、股三角及腘窝和小腿肌肉疼痛。

（2）体征：下肢肿胀，股三角、腘窝、腓肠肌处压痛明显。如果体温升高和脉率加速不明显，皮肤颜色变化不显著者称股白肿。如果病情严重，肢体肿胀明显，影响了动脉供血时，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失；肢体皮肤青紫，皮温升高，称股青肿。后者可发生肢体坏疽。

4.并发症及后遗症

（1）并发症：下肢深静脉血栓形成可向其远近端蔓延，进一步加重回流障碍。如血栓波及下腔静脉则可引发双侧下肢回流障碍。血栓脱落，随血流回流至肺动脉处，可引发肺栓塞，因肺栓塞可致死。

（2）后遗症：下肢静脉血栓形成后，可破坏静脉瓣膜，而遗留下深静脉瓣膜功能不全的综合征。本病早期管腔闭塞，而中期可出现部分再通，后期可全部再通，也可再次形成血栓。

（1）超声多普勒（Doppler）检查：尤其双功彩色多普勒超声可从影像、声音来对下肢深静脉血栓形成进行诊断，可看到管腔内血栓回声、管径大小、形态、血流情况、静脉最大流出率等，是首选的无创检查。

（2）放射性核素检查（ECT）：一种非创伤性检查，从下肢固定位置扫描，观察放射量有无骤然增加现象，来判断有无血栓形成，尤其对判断肺栓塞更有优势。

（3）下肢静脉顺行造影检查：虽然是一种创伤性检查方法，但能使静脉直接显像，可以了解深静脉系统的通畅性、阻塞程度、变异以及静脉瓣膜的形态和功能。根据需要可选用。

（4）凝血系列指标检查：包括出凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原、D-二聚体等测定。D-二聚体阳性对本病诊断有重要意义。

（5）胸片：对于肺栓塞有诊断意义，如可疑可进一步行肺部CT检查。

1.诊断要点

（1）发病急骤，患肢胀痛，股三角区或小腿有明显压痛，Homans征可呈阳性。

（2）患肢广泛性肿胀，可有广泛性浅静脉怒张。

（3）患肢皮肤可呈暗红色、温度升高。

（4）慢性期具有下肢回流障碍和静脉逆流征，即活动后肢体凹陷性肿胀，浅静脉怒张或曲张，出现营养障碍表现、色素沉着、淤积性皮炎、溃疡等。

（5）多普勒肢体血流检查或静脉造影显现静脉回流障碍及静脉血栓。

（6）排除动脉栓塞、淋巴管炎、盆腔肿瘤、淋巴水肿、肾病性、心源性水肿等疾病。

2.鉴别诊断

（1）心源性水肿：①具有心衰征象或肺心病史；②心源水肿呈双侧表现。

（2）淋巴水肿：①有感染、手术、外伤、肿瘤等疾病史；②发病多自足踝部向上逐渐发展；③皮肤增厚，毛孔变粗、指压凹陷不明显。

1.治疗原则血液高凝、血流缓慢和血管损伤是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治疗本病的三大原则。中医主要以活血化瘀、清热利湿、扶正益气为主要治则。随着中西医结合事业的发展，中、西医两种治疗方法有机结合，取长补短，疗效显著。中药治疗对于消除肿胀、缓解疼痛、促进侧支循环建立、改善肢体血运情况等有较好的作用。治疗效果取决于能否正确地早期治疗。

2.西医治疗

（1）非手术疗法

①一般处理：卧床，抬高患肢，适当活动，离床活动应着弹力袜或弹力绷带保护患肢。

②溶栓疗法：病程不超过72小时的患者，可给予尿激酶（UK）静脉滴注。但要根据纤维蛋白原测定和优球蛋白溶解时间测定来调整用药量。此外，还可用链激酶（SK）等溶栓药物。

③抗凝疗法：是治疗本病的一种重要方法。常用药物有肝素和华法林（香豆素衍化物类）。肝素的给药途径采用静脉和皮下或肌肉注射。以上药物应用时，注意个体差异，必须进行凝血指标监测。近年来新药利伐沙班应用于临床。

④祛聚疗法：常用的药物有阿司匹林，双嘧达莫（潘生丁）等，作用为稀释血液，降低血液黏稠度，防止血小板凝聚。

⑤祛纤疗法：目的在于祛纤、降低血黏度。常用的有蕲蛇酶、降纤酶、巴曲酶等，药物作用肯定。

⑥改善静脉回流：马栗种子提取物、地奥司明、羟苯磺酸钙药可以改善肢体水肿。

（2）手术疗法

①主要采取Fogarty导管取栓术，髂股静脉血栓形成，病程不超过48小时者；或出现股青肿时，应选择手术疗法。其方法为将Fogarty导管由一侧大隐静脉分支插入至下腔静脉后，充气囊阻断静脉回流，由患肢股静脉再插入另一Fogarty导管达血栓近侧后充盈第二导管气囊，缓缓回拉带出血栓，再拉出第一根导管，使血流恢复。术后要辅用抗凝、祛聚疗法。

②如影响肢体缺血时，紧急情况也可切开取栓。

（3）下腔静脉滤器植入术：对于已有肺栓塞发生史、血栓头端已经延伸至下腔静脉或置管操作可能造成血栓脱落者，应考虑放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生。

3.辨证治疗

（1）湿热蕴阻、气滞血瘀证

证候：患肢肿胀，皮色苍白或紫绀，扪之灼热，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，发热；舌质紫暗或略红，舌有瘀斑，苔腻，脉数。

治法：理气活血，清热利湿。

方药：桃红四物汤和萆薢渗湿汤加减。

（2）气虚血瘀、湿邪阻络证

证候：患肢肿胀久不消退，沉重麻木，皮色发紫，或皮色苍白，青筋露出，按之不硬，无明显凹陷；舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉涩。

治法：益气化瘀，利湿通络。

方药：补阳还五汤和五皮饮加减。

4.专病专方中成药可选用具有活血化瘀作用的一类药物，如血府逐瘀丸、脉血康、通塞脉片、脉管复康片、大黄虫丸等。针剂有脉络宁、苦碟子注射液、棓丙酯、川芎嗪注射液、红花黄色素、丹参多酚酸盐、灯盏花注射液等。

5.熏洗疗法中、后期时可选用活血化瘀消肿之透骨草、当归、姜黄、红花、苏木、土茯苓等中药熏洗。

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