精彩回放第四期多美愈人群英融汇血
●多学科诊疗模式（MDT）在打破学科之间壁垒的同时，将各科资源和优势整合，提高诊疗质量。多学科会诊已经成为肿瘤临床治疗的发展方向。为积极推动血液肿瘤诊疗水平，搭建多学科间交流协作的平台，实现各科资源和优势的最大化整合，提高血液肿瘤医生临床实践技能，石药集团特策划开展MDT团队线上讨论系列栏目。第四期“多美愈人群英融汇”——血液肿瘤MDT线上讨论会于7月13日成功召开，血液肿瘤领域优秀MDT团队高效深入的探讨、专家的集思广益，让我们见证了血液肿瘤医生面对生命时的执着与坚守。“只有热血奔赴，才能创造中国血液肿瘤患者的美好明天！”
●会议伊始，医院李玉富教授发表致辞,很高兴各位专家能聚在一起参加血液肿瘤MDT讨论会。首先告诉大家一个好消息，就是石药集团硼替唑米的上市，为血液肿瘤患者提供了治疗的新选择。同时也非常感谢石药集团组织这次MDT线上讨论会，能进一步推动血液肿瘤临床治疗。今天下午参加讨论的团队包括：中国医学科学院肿瘤医学院何小慧教授MDT团队，医院李玉富教授MDT医院王鲁群教授MDT团队，下面我们将会邀请三个团队分享病例同时也欢迎各位专家的点评和同仁的提问，共同推动中国血液肿瘤诊疗的发展。
病例分享
——三例美罗华耐药的弥漫大B细胞淋巴瘤
主持人：中医院何小慧教授
MDT团队：血液肿瘤科秦燕教授、冯晓莉病理科教授、影像学教授刘瑛
病例1介绍：
患者，54岁，女性，年7月发现右颈肿物，质硬，活动度差，伴发热、盗汗、消瘦。行右颈淋巴结活检病例提示：FL3B级，伴大B细胞转化，CD20+。CT显示双颈部、锁骨上、纵隔、腹膜后、腹股沟、多发肿大淋巴结，脾脏增大，内见多个结节，考虑为淋巴结侵犯。从年8月到年12月予以R-CHOPq21dX6周期治疗后PET-CT显示CR。但在年4月CT提示纵隔淋巴结增大，病变进展，予以口服来那度胺后提示PD。在年11月CT提示病变进展，超声引导下行颈淋巴结穿刺活检病例显示高侵袭性B细胞淋巴瘤，CD20（-）。予以PD-1+美罗华2周期，ICE1周期后CT显示PD。患者于年2月离世。
病例2介绍：
患者，女，69岁，上腹部不适，伴泛酸和烧心，CT提示胃窦病变，腹主动脉及左侧腰大肌间可见软组织肿物5.4X5.3cm，贴邻左侧腹主动脉及左侧腰大肌，包绕左肾动静脉、左肾静脉内可见充盈缺损长4.5cm。B超引导下穿刺活检病理提示：DLBCL，CD10（3+），BCL-6（3+），MUM(1+)，CD20(3+)，CD19(3+)，BCL-2(3+)，P53（80%），MYC（50%++），EBER（-）。予以R-CHOP方案q周期，治疗后疗效评价为PR。3个月后出现进食少，睡眠差，头痛，伴恶心、呕吐、乏力，脑脊液流式细胞学显示CD34（-），CD10（+），CD19（+），CD38（+），CD20（+）细胞约占有核细胞81.63%，考虑为幼稚淋巴细胞。
病例3介绍：
患者，女，53岁，年8月出现胃部不适，伴有盗汗，，行PET-CT检查提示：胃体胃壁弥漫增厚，伴代谢增高，腹盆腔腹膜弥漫不均匀增厚，局部形成不规则肿物，最大截面10.9X3.9cm，腹盆腔大量积液、双侧内乳区、腹腔、腹膜后、双侧髂血管旁多个淋巴结，伴代谢增高。胃镜提示胃体至胃窦多发糜烂及浅溃疡。活检病理：DLBCL，GCB型，免疫组化CD10(3+),BCL-6(6-%+),MUM-1(20%),BCL-2(%+),CD19(3+),CD20(3+),c-MYC(70%),P53(30%),EBER(-)，FISH：c-MYC染色体以为，BCL-2/BCL-6染色体无易位。NGS提示MYC基因扩增，BCL2基因重排。予以DA-EPOCH-Rq21dX4周期，2周期PR，4周期PR。3月后出现头痛，行脑脊液流式细胞学提示：CD45（+），CD19（+）细胞占有核细胞98.6%，考虑为异常单克隆B细胞。
3例患者病例特点小结
原发耐药：应用含CD20单抗方案治疗进展或短期缓解后进展
复发时：CD20分子由阳性转为阴性
复发后病变迅速进展，预后很差
影像特点：影像表现无特异性
病例特点：Ki-67指数均高，两例生发中心细胞来源，两例为FL转化DLBCL，两例伴双表达特点，其中一例MYC易位，两例P53高表达。
CD20转阴的原因：基因突变和表观遗传
知识总结：DLBCL应用CD20单抗治疗后，肿瘤细胞CD20转阴率约20-30%，原发纵隔大B细胞淋巴瘤和高级别DLBCL的转阴率可能更高，原发的DLBCL，再次应用CD20单抗治疗前最好重新活检，明确CD20的表达情况。CD20转阴的DLBCL提示可能预后不良。
中医院何小慧教授点评：高侵性弥漫大B细胞淋巴瘤都会有CD20转阴性，这样的病人预后一般不好。
医院MDT团队提问：目前临床上有什么有效方法来恢复CD20的表达？
------去甲基化药物可能可以让CD20阴性转为阳性。
医院MDT团队提出问题：
（1）这几例病例进展时间都比较短，CD20转阴后再次使用美罗华是否有效？
（2）当发生复发后，再次取活检，如果换一个表位的抗体去染色是否后有CD20的阳性？
-------中医院MDT团队回答：
1）CD20单抗对于CD20（-）的患者是不推荐使用；2）CD20转阴不考虑是抗体不结合导致，可能是因为基因调控的原因。
病例分享
——以神经系统为首发表现的一例多发性骨髓瘤诊治经过
主持人：医院王鲁群教授
MDT团队：血液科李颢教授，血液科李湘新教授，神经科李怡教授，放射科王茜教授
病例介绍：
患者，女性，56岁，疼痛起病，很快四肢相继瘫痪，视物模糊，进而意识障碍。予以IVIG和激素冲击治疗效果好。脑脊液细胞学检测显示寡克隆带：血（+），CSF（+）免疫球蛋白升高。行PET-CT检查提示：脊柱多处有高代谢病灶。骨髓病例提示浆细胞骨髓瘤，FISH提示1号染色体相关CKS1B基因扩增阳性（32%）和CDKN2C缺失（20%）。诊断为中枢性多发性骨髓瘤（IgG-λ型，D-S分期I期，ISS分期III期，R-ISS分期III期，高危），予以VRD方案治疗。治疗过程中出现来那度胺导致的肝功能异常以及ALT升高。予以停药后行走正常，无复视。
病例总结
只要怀疑MM的CNS受累，高容量细胞学分析都需要进行，同时需要进行脑和全脊柱的MRI扫描。另外，血和CSF寡克隆带结果，可以作为诊断和治疗反应的监测手段。
医院李玉富教授点评：
1）这个病例如果通过穿刺的价值有多大？
2）放疗和自体干细胞移植是否可以考虑用于治疗？
3）来那度安是否存在其他机制导致患者肝功能异常
-----医院MDT团队回答：
1）这个病例多次影像学检查提示小的多发性的病灶，考虑穿刺可能未必取到阳性结果。
2）放疗需要有明确的靶病灶，同时需要功能学评估。
3）该病例经过3次的来那度安后都出现肝功能异常，经过MDT病例讨论，目前主要考虑为药物引起的异常。
病例分享
——弥漫大B细胞淋巴瘤患者的诊断之路
主持人：医院李玉富教授
MDT团队：病理科全德教授，血液科林全德教授，血液科夏庆欣教授
病例介绍：
患者，女性，44岁，因颈部淋巴结肿大，疼痛5月余，加重1月入院。查体提示双侧颈部、双侧腋窝可触及数个肿大淋巴结，大小约2X3cm-5X6cm左右不等，质韧，无压痛，活动可。CT结果显示：双侧锁骨上、纵隔多发淋巴结肿大。右颈部病理活检结果：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。EBV-DNA结果：2.5X拷贝/毫升。基因检测结果：MYD-88突变:26.9%，GNA13:56.9%，XP01:2.5%。诊断为非霍奇金瘤IIE期（弥漫大B细胞性，非生发中心来源，侵及双侧颈部、纵隔、左肺门多发淋巴结，甲状腺，aaIPI评分：0分，低危组，基因型：MCD型）。予以R-CDOP方案治疗，疗效明显。
病例总结
经典R-CHOP是DLBCL患者的标准一线方案，个体化治疗应基于准确的亚型和生物学标志的判断。对于可以获得长期生存的患者，应该更加
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