舌绛未必皆滋阴,浮阳扰动需擒养
赵f，男，70岁，以“反复腹痛、腹胀5月余,再发4天”为主诉于-05-08入院。
缘于5个月余前无明显诱因出现全腹剧烈疼痛，呈持续性绞痛，就医院，予灌肠排出大量粪便后腹痛缓解。3个月前再发腹痛，性质同前，伴剧烈呕吐，医院，行全服CT检查提升小肠梗阻可能性大，予“胃肠减压、禁食、灌肠、减少消化液分泌”等处理，上述症状改善不明显。遂于.2.5于该院行“剖腹探查术”，术中见小肠段3处肠扭转,予复位后上述症状缓解（具体不详）。后因纳差明显，稍微进食即出现腹胀不适，腹部时可见肠形，多次就诊我科门诊口服中药及间断口服“莫沙必利”，上述症状仍反复。4天前少量进食“线面”后再发腹胀，全腹闷痛，次日再次出现全腹剧痛，医院，复查全腹CT提示盆腔小肠肠管扩张，考虑低位不全小肠梗阻，予“灌肠、抗感染、抑制消化液分泌”等处理，排出大量粪便后腹痛缓解，但少量进食后仍是有腹胀不适。遂转诊我院。
既往“胆汁淤积性肝硬化”25年；因食管、胃底静脉曲张破裂出血“全胃、脾切除术”、“食道静脉套扎”术等10余年；“肝移植术”10年；右肺早期腺癌切除术10余年。
体检：T:36.7℃，Bp:87/54mmHg。舌质绛红，苔少，脉细。形体消瘦，舟状腹，可见肠型，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢无浮肿。
5、辅助检查：（.5外院）全腹CT平扫：1、原肝移植、胃及脾切除术后；现肝呈移植术后改变，胃、脾及胆囊呈术后缺如，腹盆腔少量积液；腹盆腔小肠肠管扩张，考虑低微不全性肠梗阻；2、左肾囊肿；3、所见双侧胸腔积液，较前.12.31CT片略减少。05-09血常规：RBC：4.15*10^12/L↓,HGB：g/L↓,CRP：13.64mg/L；生化：TP：62.3g/L↓,ALB：32.7g/L↓,A/G：1.1↓,ALT：6U/L↓,GLU：3.61mmol/L↓。甲功：游离T3：2.43pmol/L↓。肿瘤标志物：正常。凝血：D-D/1：3.72mg/L↑。
诊断：肠梗阻、肝移植术后、胃全切术后、脾切除术后、食管静脉曲张套扎术后、肺癌切除术后、肠扭转术后、营养不良
首诊：年5月10日
患者稍微进食后即感腹胀，反酸，间断恶心、呕吐，呕吐物为清水痰涎，稍疲乏，大便未行，小便尚调。舌质绛红，苔少,脉细。中医辨证阴阳两虚、气滞血瘀，中医治以滋阴通阳、润肠通便之法，选增液汤承气汤合大黄附子汤，如下：
麦冬20g玄参12g生地黄20g
芒硝9g当归9g黑顺片3g
火麻仁30g炙甘草3g大黄3g
连翘9g
颗粒中药*3剂，日1剂冲服
二诊：年5月11日
患者诉进食中药半贴后即感胃中药食停滞，自觉腹胀，脘中水声漉漉，反酸，间断恶心、呕吐，呕吐物为清水痰涎，稍疲乏，大便1次，量少，色黄，小便尚调。患者补述体质因素对凉性食物特别敏感，平素食用马蹄时，若食用1/4则可耐受，若进食2/4即觉腹胀，胃中食物停滞感。观舌质红，苔薄少，脉左沉弱右滑。嘱停前药口服，改予大柴胡汤合大黄附子汤加减，中药灌肠，方如下：
北柴胡15g枳壳18g生姜9g
黄芩12g赤芍9g大黄6g
法半夏9g黑顺片9g细辛3g
桃仁9g白术18g桂枝6g
茯苓30g
*3剂，浓煎ml，灌肠
三诊：年5月13日
患者诉应用上药后，大便1次，量少，色黄，腹胀、反酸缓解，无恶心、呕吐，稍疲乏，纳食少量米汤，小便尚调，寐欠安。舌质仍绛红苔薄少，脉左弱右滑,手足冰冷。患者服用一诊药物半剂即觉胃滞感，改用大柴胡汤合大黄附子后少量排便，腹胀亦轻，胃滞现象未再出现。考虑患者年老多病，肠扭转后，反复肠梗阻，病久损耗，阳气不通，气滞血瘀，舍舌从症，中药方予大黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸加减，中药方如下：
黑顺片9g大黄3g细辛3g
当归6g酒苁蓉12g桃仁6g
芒硝6g炙甘草3g桂枝9g
茯苓12g赤芍6g干姜6g
颗粒中药*2剂，日1剂，冲服
四诊：年5月14日
患者诉口服上药自觉舒服，无胃滞、腹胀不适，可进食少量米汤，多食仍会呕吐，大便1次，量少，色黄，小便尚调，寐欠安。舌绛红，苔少，脉左弱右滑，手足冰冷。患者服药舒服，药已对症，但大便不多，仍需再通，鉴于肝移植病史，目前舌绛较前明显，有浮阳动火出血之忧，予前方中加鳖甲滋阴潜阳，又因颗粒剂大黄及芒硝力量弱，嘱咐此两味药改中药原药粉，与其他颗粒兑入，药方如下：
黑顺片9g细辛3g当归6g
酒苁蓉12g桃仁6g炙甘草3g
桂枝9g茯苓12g赤芍6g
干姜6g醋鳖甲15g
中药大黄粉3g（兑冲）
中药芒硝6g（兑冲）
*2剂，日1剂，颗粒剂冲服
药后随访：患者15日早开始服药，下午即觉腹部疼痛，夜半绞痛明显，值班医师予非那根无效；16日中午探视病人，告之此乃正常药物反应，若欲肠通，必须经历一番痛苦，且服药中不得用解痉止痛药物，除非无法耐受终止治疗方可应用。患者自觉体质较弱，要求暂停服药，稍待喘息后，再服前药。患者听闻解释后坚持服药，17日凌晨再次出现腹部剧烈不适，患者自述自觉肠道自剑突下至肚脐，如撤拉面般上下大幅度搅动，后值班医师予胃肠减压，引流出一部分中药后，症状方缓解。
五诊：年5月18日
患者诉经过15日，16日，17日三次折腾后，17日白天多次大量排便，目前自觉身心舒泰，无恶心、呕吐、腹胀不适。考虑梗阻解除，嘱查碘油口服后腹部CT协助诊断。
六诊：年5月20日
患者腹胀、隐痛、肠鸣漉漉明显缓解，偶有咳嗽、咳痰、痰白，无畏冷、发热，知饥，流质饮食，大便有通，稀糊状，小便可。查体：舌质绛红，苔薄少干，脉左细右沉滑，手足冰冷。（-05-18）全腹CT：对比-5-11CT片小肠梗阻基本解除，仅见少部分小肠轻度扩张及肠壁增厚改变，结肠及直肠充盈对比剂良好。患者大便得通，肠梗阻解除，体质本虚，加之通便过程，反复折腾，体力殆尽，检视既往他医门诊所用舒服之方，辨证尚符，遂予选用：
太子参15g白芍12g柏子仁10g
北沙参12g当归12g黄芪30g
火麻仁15g桂枝3g厚朴9g
生地黄15g酒苁蓉9g牛膝9g
浙贝母20g炒苦杏仁9g
*2剂，日1剂，颗粒剂冲服
七诊：年5月22日
患者诉服用上药后头晕明显，偶有咳嗽、咳痰、痰白，知饥，流质饮食，二便可。舌质红，苔薄白干，脉左沉细，右沉滑。手足冰冷。复查血常规：RBC：4.09*10^12/L↓,HGB：g/L↓,,CRP：26.81mg/L。生化：TP：60.2g/L↓,ALB：32g/L↓,A/G：1.13↓,ALT：8U/L↓,AST：14U/L↓,GLU：6.67mmol/L↑,CA：2.06mmol/L。凝血APTT：44.3秒↑,D-D/1：1.94mg/L↑。降钙素原(PCT)：正常。前方药后患者头晕，血压不高，考虑补益未制，导致龙雷火逆，养而未擒，予改归芪建中汤合五苓散加补肾潜介之品，如下
黄芪15g当归9g桂枝9g
白芍15g生姜6g大枣6g
炙甘草3g山药15g鳖甲15g
莪术9g太子参15g白术15g
猪苓9g茯苓15g
*3剂，日1剂，颗粒剂冲服
八诊：年5月25日
患者服用上药一剂，头晕即缓，但出现低血压，自诉平素收缩压维持在mmHg,服药后血压波动在90mmHg，但手脚转暖，脘腹亦舒，观舌绛缓解，较前荣润，微生薄苔，告知患者久病形瘦，长期营养不良，原来血压虽正常，中医认为有肝亢支撑，本次用药，潜降龙雷，火归本原，故而手脚变暖，脘腹舒泰，血压降低亦为火降之征，乃为佳兆，嘱继续服药，3剂后诸症平妥，带药三剂出院。
后记：门诊随访，病情平妥，期间一次自觉又如梗阻前证候，脘腹胀们，再与小建中加大黄汤，缓解；预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.kohkf.com/wazlyy/10078.html
