妇产主治医师笔记bull女性生殖
妇产主治医师?女性生殖系统解剖
大纲要求
（一）盆骨
（二）外生殖器
（三）内生殖器
（四）女性生殖系统血管和淋巴
（五）盆骨底
（六）临近器官
（盆骨）
骨盆的类型1.女型为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径≥10cm，我国妇女约占半数。
2.扁平型较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。我国妇女约占25%.
3.类人猿型骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出。坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节，类人猿型骨盆较其他类型深。我国妇女约占15%.
4.男型少见。入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形。
上述4种骨盆基本类型是理论上分类，临床所见多是混合型骨盆。
骨盆与分娩相关的解剖特点
以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线（所谓分界线即髂耻线）为界，将骨盆分为两部分，即假骨盆及真骨盆。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小。因此，测量假骨盆的某些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出通道，故又称骨产道。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口与骨盆出口。两口之间为骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。前壁为耻骨联合。骨盆腔呈前浅后深形态。坐骨棘位于真骨盆中部，可经肛诊或阴道诊触到。骶骨的前面凹陷形成骶窝，第1骶椎向前凸出形成骶岬，为骨盆内测量的重要据点。耻骨两降支前部相连构成耻骨弓。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。而且妊娠期受激素影响，韧带较松弛，各关节活动性亦稍有增加，有利于分娩时胎儿通过。
（外生殖器）
外阴的范围和组成女性外生殖器又称外阴，指生殖器官的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。1.阴阜：即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。
2.大阴唇：邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后连合。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢；经产后向两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。
3.小阴唇：为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。富含神经末梢，故非常敏感。
4.阴蒂：位于两侧小阴唇顶端的联合处，为与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分三部分，前端为阴蒂头，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体；后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。
5.阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，由前往后依次为尿道外口，阴道口，舟状窝。其内各部如下：
（1）前庭球：又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛组成。
（2）前庭大腺：又称巴多林腺，位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。正常情况下不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿或脓肿。
（3）尿道口：位于阴蒂头后下方的前庭前部，略成圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺，此腺常有细菌潜伏。
（4）阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的粘膜，称为处女膜。膜多在中央有一孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，产后仅留有处女膜痕。
（内生殖器）
内生殖器及其功能阴道是连接女性内、外生殖器的一条非常重要的管道。它是女性的性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。阴道的上端连接着子宫，它的下端就是阴道口，阴道前面和膀胱、尿道为邻，后面则与直肠、会阴相连。因为阴道前面有膀胱，后面有直肠，如生孩子所耗时间太长，胎儿头部压迫阴道壁太久，可导致阴道壁因为缺氧、缺血而坏死，发生严重的漏尿、漏粪现象。因此，分娩时不宜使产程拖得太长。
阴道的生理功能为以下几点：①将月经血自子宫输送到体外的通道。
②女性过性生活的重要场所。阴道下段前壁对性行为反应尤为敏感。
③正常情况下，阴道是胎儿自母体娩出的通道。
④阴道是检查女性内生殖器的窗口。
（女性生殖系统血管和淋巴）
盆腔血管来源与分支1.动脉女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。
（1）子宫动脉：为髂内动脉（腹下动脉）前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支：上支较粗分为宫体支、宫底支、卵巢支及输卵管支；下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。
（2）卵巢动脉：自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。
（3）阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。
（4）阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。
2.静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。
盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向女性生殖器官淋巴主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。内、外生殖器官感染或癌瘤，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结的肿大。
1.内生殖器淋巴内生殖器淋巴分为3组：
（1）髂淋巴组，分为髂总、髂外和髂内；
（2）腰淋巴组；
（3）骶前淋巴组。阴道下段的淋巴引流，主要入腹股沟淋巴结。阴道上段淋巴引流基本与宫颈引流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。
2.外生殖器淋巴外生殖器淋巴又分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。
（1）腹股沟浅淋巴结：一部分收容外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；另一部分收容会阴及下肢的淋巴。其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。
（2）腹股沟深淋巴结：收容阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。
（盆骨底）
骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆腔脏器于正常位置。骨盆底由外向内分为3层。
1.外层由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成。球海绵体肌收缩时能紧缩阴道又称阴道括约肌。
2.中层为泌尿生殖膈。由上下两层筋膜及其间会阴深横肌及尿道括约肌（环绕尿道，控制排尿）组成，其中有尿道和阴道穿过。
3.内层为盆膈。是骨盆底最坚韧的一层，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌构成骨盆底大部分。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。
会阴
在球海绵体中央及会阴浅、深横肌中；有会阴动、静脉分支；布有会阴神经分支。
（临近器官）
女性生殖器官的邻近器官具体都有什么？1.尿道为一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口，长4～5cm。由于女性尿道短而直，与阴道邻近，容易引起泌尿系统感染。
2.膀胱为—囊状肌性器官。排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间，膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。
3.输尿管为一对圆索状肌性管道，管壁厚1mm，由黏膜、肌层、外膜构成。在施行高位结扎卵巢血管、结扎子宫动脉及打开输尿管隧道时，应避免损伤输尿管。
4.直肠于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管，前为子宫及阴道，后为骶骨，全长10～14cm。肛管长2～3cm，借会阴体与阴道下段分开，阴道分娩时应保护会阴，避免损伤肛管。
5.阑尾为连于盲肠内侧壁的盲端细管，形似蚯蚓，其位置、长短、粗细变异很大，常位于右髂窝内，下端有时可达右侧输卵管及卵巢位置，因此，妇女患阑尾炎时有可能累及右侧附件及子宫，应注意鉴别诊断，并且如果发生在妊娠期，增大子宫将阑尾推向外上侧，容易延误诊断。
（针对刷题）
内生殖器的解剖特点1.阴道——阴道黏膜色淡，由复层鳞状上皮细胞所覆盖，无腺体。阴道黏膜受性激素影响有周期性变化。阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血和形成血肿。
2.子宫——成年妇女的子宫重约50～70g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；子宫腔容量约5ml。子宫体与宫颈的比例，女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。
3.子宫韧带——子宫共有4对韧带，即圆韧带、阔韧带、主韧带及宫骶韧带，借以维持子宫于正常位置，受骨盆底肌及筋膜的支托作用。
（1）圆韧带：维持子宫呈前倾位；
（2）阔韧带：外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带；
（3）主韧带：固定宫颈位置、防止子宫下垂的主要结构；
（4）骶子宫韧带：维持子宫前倾前屈位。
4.输卵管——输卵管是卵子与精子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。全长8～14cm。
5.卵巢——卵巢为一对扁椭圆形的性腺，产生卵子及性激素。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称生发上皮。
刷题：1.做全子宫及单侧附件切除术时，切断下列哪项最不易损伤输尿管
A.骨盆漏斗韧带
B.卵巢固有韧带
C.子宫骶骨韧带
D.子宫动脉
E.主韧带
B
卵巢固有韧带是卵巢与子宫底外侧角间的条索，此韧带起自卵巢的子宫端，经子宫阔韧带的两层间，接近后叶，韧带下端附着于子宫底的外侧，在输卵管与子宫相结合处的后下方。根据其解剖学位置，在做全子宫及单侧附件切除术时，最不易损伤输尿管。
2.关于卵巢形态学特征，说法正确的是
A.卵巢白膜是平滑肌组织
B.成年妇女卵巢重约15g
C.卵巢表面无腹膜
D.皮质内含血管、神经、淋巴管
E.髓质内含许多始基卵泡
C
卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜。
3.女，35岁。因月经过多且经期延长，贫血，血红蛋白仅56g/L，而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各步注意事项时，下列哪项可不必顾虑
A.推离膀胱腹膜反折时，避免损伤膀胱
B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管
D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管
E.切除子宫动脉时，注意勿损伤输尿管
D
圆韧带在其走形的过程中，没有和输尿管伴行。故选项D的描述不当。
子宫圆韧带：呈圆索状，由结缔组织和平滑肌纤维构成。起自子宫角，输卵管附着部的前下方，在子宫阔韧带前叶覆盖下向前外侧走行，越过髂外血管至腹壁下动脉外侧，经深环入腹股沟管，出浅环附着于阴阜及大阴唇皮下，它是维持子宫前倾的主要结构。
4.关于输卵管，哪个说法是不正确的
A.全长8～14cm
B.伞端有拾卵作用
C.正常情况下，卵细胞在峡部受精
D.输卵管壁由浆膜层、平滑肌层、黏膜层组成
E.输卵管黏膜层受性激素影响，有周期性变化
C
受精通常发生在壶腹部和峡部的连接处。
（高频考点）
卵巢功能和卵巢周期性变化1.卵子由卵巢排出后未受精，黄体开始萎缩是在排卵后的
A.5～7天
B.9～10天
C.11～12天
D.13～14天
E.15～16天
B
排卵后7～8日黄体体积达最高峰，直径约1～2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，外观色白，称白体，故选B。
2.女，25岁，月经周期为30天，其末次月经是年4月18日，其排卵日期大约在5月
A.2日
B.4日
C.6日
D.8日
E.10日
B
排卵多发生在下次月经来潮前14日左右，故选B。
3.属于卵巢周期性变化的项目，正确的是
A.成熟卵泡是卵泡发育的最后阶段
B.颗粒细胞间血管丰富
C.卵泡内膜层无血管存在
D.卵泡外膜与卵巢间质有明显界限
E.卵泡外膜细胞演变为放射冠
A
卵泡生长过程分为始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡和排卵前卵泡4个阶段。排卵前卵泡即成熟卵泡，也称格拉夫卵泡。为卵泡发育的最后阶段。
4.属于性激素周期性变化的项目，正确的是
A.孕激素在排卵前有一低峰，排卵后出现高峰
B.雌激素有两个高峰，排卵后的高峰较平坦
C.排卵后第10天形成雌激素、孕激素高峰
D.黄体如不受精20天后退化
E.在月经周期中均有孕激素
B
B项雌激素有两个高峰，排卵后的高峰较平坦正确，而排卵后，即月经周期后半期才出现孕激素的分泌。
你全做对了吗？
一周执业医师复习大纲1、女性生殖系统解剖
2、女性生殖系统生理
3、妊娠生理
4、妊娠诊断
5、产前保健
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