ldquo满妇经纶rdquo病例

张蕴霞

主任医师，教授

河北省疼痛学会妇科专业委员会副主任委员

河北省妇幼保健协会妇女健康管理专业委员会常委

河北省预防医学妇产科疾病防治委员会常务委员

河北省女医师协会妇产科常委

河北省预防医学会肿瘤复发与转移防治专业委员会常委

河北省医学会妇科肿瘤学分会委员

北京妇产学会委员

河北省抗癌协会腹膜肿瘤专委会委员等

擅长宫颈癌筛查及宫颈病变的诊治，妇科肿瘤、盆底功能障碍性疾病的诊断及处理等。

褚兆苹

硕士研究生副主任医师

医院妇科副主任

河北省妇女健康管理专业委员会委员

河北省医学会妇科肿瘤分会委员

河北省女医师协会妇科专委会秘书长

河北省疼痛医学会妇科专委会委员

河北省抗癌协会妇科肿瘤专委会青年委员

河北省肿瘤防治联合会妇科肿瘤分会委员

河北省妇科感染专业委员会委员

作为课题负责人或主要参与者已完成和在研的省市级科研课题共6项；作为主编、副主编或作者参与编写医学专著7部；在国际、国内核心杂志发表论著二十余篇。

患者病史资料：患者女，45岁，农民，因“月经不规律2+年，异常子宫出血2+月”于-2-19收入我院妇科。2+年前出现月经周期不规律，7-8天/2-3个月，月经量多，因子宫内膜厚于我院行诊断性刮宫术，自诉病理为良性增生（具体报告未见），患者未继续治疗及随访。8个月前患者停经，无月经来潮，未予处理，2+月前无明显诱因出现阴道淋漓出血，量少，因新冠疫情未行进一步诊治，阴道出血时多时少，淋漓不断，伴血块，色红，无腹痛，二便正常，伴乏力，活动后心悸，无胸闷，4天前于当地行诊断性刮宫，病理切片于我院会诊为子宫内膜癌。2天前于我院门诊为求进一步诊治。患者自发病以来精神，饮食，睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。既往无高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病史，无外伤、手术史，无输血史，否认食物、药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期7天，量中等，有痛经，可忍受，平素未曾用药物控制痛经。2-0-3-2，年顺产1子，年顺产1女，人工流产3次。家族中无肿瘤、传染病及遗传病等病史。

入院查体：生命体征平稳，心肺腹部查体均未见异常。妇科检查：已婚已产型外阴，阴道通畅，可见少量暗红色血迹，宫颈肥大，可见那囊，子宫前位，增大如孕8周大小，活动可，轻压痛，双侧附件区未触及明显异常。三合诊：双侧骶韧带无增厚及缩短。入院查血液分析提示轻度贫血。尿液分析：潜血:2+，凝血五项、生化全项、术前八项未见异常，女性肿瘤全项：糖类抗原:76.U/mL，其余各项指标均正常。妇科超声：子宫前位，宫体大小72x78x72mm，肌层回声均匀，子宫前壁单层内密厚2.4mm，后壁内膜与肌层界限不清，贴后壁见大小约27x27x11mm低回声占位，形态欠规则，内可见短棒状血流信号，宫腔分离。宫颈形态及内部回声未见异常，双侧卵巢正常大小。宫颈液基细胞学检查：未见上皮内病变及恶性肿瘤。盆腔核磁结果提示：子宫壁广泛增厚，结合带模糊，与肌层分界不清，宫腔形态欠规则，子宫内膜不规则增厚，T2WI呈不均匀稍高信号，T1WI呈等信号，DWI序列呈不均匀高信号，ADC值减低，测量值为0.mm2/s，增强后子宫内膜呈渐进性强化。宫颈部见多个囊状长T1长T2信号影，增强扫描各期均未见强化。右侧附件区未见异常信号，左附件区见类圆形囊状T2WI高信号，直径11mm，增强扫描未见强化。膀胱充盈好，膀胱壁无增厚，腔内未见异常信号，双侧腹股沟区过个淋巴结，最大直径约9mm。考虑子宫内膜癌（Ⅰ期）。双侧腹股沟区多发淋巴结，部分稍大。子宫肌层明显增厚，考虑子宫腺肌症。宫颈多发纳氏囊肿。左侧卵巢囊肿。盆腔少量积液。腹部CT平扫+三维重建未见异常，腹膜后未见肿大淋巴结。病理会诊：（子宫内膜组织）子宫内膜非典型增生，局部癌变。

术前诊断：1.子宫内膜癌2.盆腔炎3.子宫腺肌症4.卵巢囊肿5.贫血

治疗方案：-2-26行腹腔镜下筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术+盆腔粘连分离术。

术中所见：腹腔内未见腹水，取腹腔冲洗液，约ml，子宫如孕8周大小，表面充血，与右侧盆壁及直肠粘连，左侧附件与侧盆壁粘连，钝性分离粘连，双侧附件外观未见明显异常，肠管表面光滑，肝脏及膈表面未见癌结节，盆腹腔腹膜表面未见癌结节，大网膜表面未见明显癌结节。

术后大体标本：宫颈光滑，子宫腔内病灶大小约4×3×3cm，累及宫腔面积超过1/2，未见肌层浸润，双侧附件未见异常。

术后情况：术后病理回报：高分化子宫内膜腺癌，肿瘤大小4.5×3.2×3.2cm，癌细胞浸润深度小于1/2肌层，宫颈内口黏膜及间质未见癌侵犯，脉管内未见癌栓，切缘、宫旁未见癌侵犯，切除淋巴结33枚未见转移。

术后诊断：1.子宫内膜癌Ia期2.盆腔炎3.子宫腺肌症4.轻度贫血

治疗体会：在妇科常见恶性肿瘤中子宫内膜癌排名第二，发病率有逐年上升且年轻化的趋势。自9年FIGO对子宫内膜癌分期修订后，将仅宫颈内膜腺体受累归为I期，将宫颈间质受累定义为II期。随之而来的治疗困惑就是术前难以确定宫颈间质是否受累，虽然术前影像学检查(盆腔磁共振、妇科超声等)的辅助使得诊断的准确性得到提高，对疾病范围具有一定的提示作用，但仍存在假阳性问题，II期的确诊仍依赖于全面分期手术后的组织病理学结果。对FIGOII期的手术范围，国内与国际各大指南所持意见也有不同，我国子宫内膜癌诊断与治疗版指南建议，对于无手术禁忌的FIGOII期子宫内膜癌患者，建议行包括根治性子宫及附件切除在内的全面分期手术。而ESMO-ESGO—ESTRO子宫内膜癌共识会议及年国际妇产科联盟意见较为保守，不建议对FIGOII期子宫内膜癌行根治性子宫切除术。

手术治疗是子宫内膜癌的主要的治疗方法，对于不保留生育功能的患者，基本术式包括全子宫切除+双侧附件切除+/-盆腔淋巴结切除+/-腹主动脉旁淋巴结切除术。手术切除淋巴结，术后病理可提供是否受累的信息，对于疾病分期很重要，可以提供重要预后线索。但也有学者研究显示淋巴结切除术并未改善中风险内膜癌患者的PFS及OS，还会增加术中、术后并发症的风险。哪些患者均需行淋巴结切除术尚有争议，对于早期子宫内膜癌手术范围，很多业内同行的做法是选择性淋巴结切除术，根据年提出的“梅奥标准”，即结合术前影像学、术前子宫内膜病理活检结果及术中子宫快速冰冻病理结果显示为低危的患者不行淋巴结切除术，而高危患者行淋巴结切除术。有学者质疑该标准预测淋巴转移风险的特异性不高，只有36%，其区分低危和高危患者确实有显著差异。前哨淋巴结技术自年在内膜癌患者中首次尝试应用以来，逐渐成为淋巴结评估方法，对尚未出现淋巴转移的临床I期患者非常有价值，具有重要的诊断优势而最大程度减少手术损伤。

手术操作的关键点主要在淋巴结切除时，切除髂内外静脉的分叉处盆腔淋巴结较为危险，静脉壁薄弱，而且闭孔神经在这个区域的走形相对表浅，在解剖结构不熟悉时易造成损伤。其次是腹主动脉旁淋巴结切除时，处理下腔静脉表面的脂肪淋巴组织，提拉的力度要适中，一些静脉表面的小分支在大力度的提拉下破裂，出血后需要修补。尽量分清层次，用超声刀锐性切除，少一些拨、挑动作。

因患者手术病理分期为Ia期，年龄45岁，组织分化为高分化腺癌，无高位因素，术后不需辅助治疗，目前随访观察中。

止血防粘体会：腹膜粘连是腹膜经损伤修复后的病理结果。手术中的机械或热损伤、脱水、止血不完全、辐射、腹腔镜的持续气流、腹腔镜的光源长时间照射以及疾病本身（盆腔炎性疾病、子宫内膜异位、感染等）都可能诱发粘连形成。粘连对妇科肿瘤治疗的影响包括：术后粘连引发的肠梗阻、慢性盆腔疼痛、不孕等严重影响患者术后生存质量，在妇科手术中，粘连还会影响放化疗的治疗效果，增加手术的复杂性和风险性。根据《预防妇科肿瘤手术后盆腹腔粘连的中国专家共识》中提到肿瘤切除后有粘连的发生风险，粘连的发生重在预防，精细的肿瘤手术技巧是预防粘连的重要因素，在精细手术操作的基础上结合使用防粘连材料，有助于进一步减少粘连的发生。再生氧化纤维素为可吸收合成机械性隔膜，放置8h内形成1层凝胶状保护膜覆盖组织损伤面，之后开始缓慢降解为单糖，保证在修复过程中（7-10d）形成保护层，在术后28d内安全降解.可吸收的止血及防粘连材料应用，可明显降低盆腹腔粘连的发生及严重程度，有效减少术后并发症的发生。

郭红燕

医学博士主任医师/教授博士生导师

医院妇产科副主任、妇科主任

中华医学会妇科肿瘤分会委员

中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员

ASCCP（全国阴道镜宫颈病变协会）常委

中国医师协会妇产科医师分会委员

中国医师协会妇科肿瘤分会委员

中国医师协会内异症医师分会副主委

中华医学会医疗鉴定专家库成员

中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会主委

北京医学会妇科肿瘤学分会副主委

北京医学会妇科内镜组分会副主委

北京市海淀区妇女病防治技术指导组组长。实用妇产科杂志、中国微创外科杂志、中国妇产科临床、等期刊常务编委。斯坦福癌症中心学习一年，致力于妇科恶性肿瘤和内异症诊治，擅长妇科肿瘤的微创治疗和晚期及复发肿瘤的盆腔廓清手术、卵巢癌耐药和精准治疗等。承担和参与科技部及国家自然科学基金等省部级项目。参与编写《中国妇科肿瘤学》、参与翻译第一版《Williams’妇科学》等多部著作翻译。学术论文、论著90余篇。曾获北京大学医学部教学优秀奖、北京大学医学部教学管理优秀奖。

该案例为最常见的妇科恶性肿瘤--子宫内膜癌患者，诊断为I期，手术方式是经典的腹腔镜下内膜癌分期手术。诊断和治疗符合规范，手术解剖层次清晰，反应了医者的深厚临床功底。有几个细节问题值得讨论：

1、强调术前诊断的重要性：对于内膜癌的病人，术前诊断时，除分段诊刮和B超、CT等影像学检查手段外，盆腔核磁可以进一步帮助明确病灶的大小、肌层是否有浸润、淋巴结是否有转移，甚至宫颈是否累及等。充分的术前评估是选择合理手术方式的基石。

2、关于早期内膜癌淋巴结是否清扫问题：一般原则需要行淋巴结清扫。但近年来对此问题趋向于保守。对于高分化、Ia期患者，可以不常规性淋巴结清扫。内膜癌前哨淋巴结的应用也为一些患者避免了大范围系统淋巴清扫，减少了并发症。

3、关于宫颈是否累及也是术前评估的重要内容：出现宫颈形态学改变时，影像血诊断结合分段诊刮一般很容易帮助确诊。但有些微小的宫颈转移，术前确实存在诊断困难的问题。但即使此类患者因此未能采取广泛子宫切除术，也符合诊治规范。不同于宫颈癌的局部蔓延，内膜癌的病人以淋巴转移和远处转移为主，因此对于累及宫颈的内膜癌，一般认为既可以做广泛切除，也可以做子宫切除。

4、对于患者的后续治疗，该病例有两个高危因素，一是病灶比较大，二是有肌层浸润，结合这两个因素，该病例术后是否可以加用腔内放疗，值得商榷。

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