四附院科普浅述慢性盆腔疼痛的医疗进
慢性盆腔疼痛(ChronicPelvisPain,CPP)是涉及妇产科、骨科、泌尿外科、肛肠科等多学科的问题。CPP不仅是盆腔周围器官功能障碍的表现和结果，也是直接导致许多器官功能障碍的原因，并且可以引发患者社会行为和家庭生活障碍。而女性CPP的妇科疾病可发生在青春期、生育期及绝经期的各个阶段。大约十分之一的妇科门诊病人是以CPP作为就医的主要症状，在某些情况下，CPP是以慢性症状为特征，不易找到确切的病因，此时的症状和病因之间的关系常常靠推断，难以确定各种致病因素及其所起的作用。因此作为一名妇科医生必须明确导致女性CPP的各种疾病及相关知识，对于指导诊治有重要临床意义。
1慢性盆腔疼痛的常见病因1．1粘连是腹腔镜检查最常见的器质性病变。而粘连引发的CPP是与患者本身的年龄，炎症、手术史相关。在炎症中以结核感染和附件脓肿最重要。导致盆腔脏器与盆壁、大网膜、和肠曲相粘连，产生盆腔胀痛，或下腹疼痛。粘连的位置被描述为附件，附件-腹膜，附件-肠或附件-腹膜-肠。粘连可以分为薄膜样（如薄，无血管），血管样（如薄的但有血管通过），和浓厚的（如厚，纤维性，通常是有血管的但不容易看到）。粘连的部位应该与疼痛和触痛的部位有关，粘连限制器官移动的程度应被评估。但粘连的位置，密度或组织特点不能很好的解释疼痛的原因。粘连松解术是解决由于粘连造成CPP的主要治疗方法，但最重要的是预防粘连的再形成。方法包括药物如透明质酸，屏障方法，手术方式的选择，腹腔内灌注晶体液等。粘连导致的慢性盆腔疼痛是与脏器的自然活动受限或其他盆腔器官的扩张有关。但应该明确的是，粘连的广泛程度与疼痛的严重程度并无明确相关。
1.2盆腔淤血综合征是由于盆腔静脉充盈扩张及血流明显缓慢所至一系列症候群。最常见于25~40岁妇女，极少在绝经前后出现。本病所至的白带增多，多为清澈的粘液，腹痛较轻，主要为腰骶部或下腹部的坠痛。疼痛在久立，劳累或性生活加剧为主要特征。三痛（下腹痛，性交痛，痛经），二多（白带多，月经多），一少（阳性体征少）是本病特有的组合症状。妇科检查可见外阴和阴道呈兰色，静脉曲张，宫颈肥大质软，略呈兰色。盆腔静脉造影，盆腔血流图有助于本病的诊断。腹腔镜检查可以见到明显盆腔静脉曲张和淤血，但盆腔脏器没有明显炎症病变注意的是，慢性盆腔疼痛不是先天性盆腔疼痛动静脉畸形的常见主诉。
1．3临床医生通常可以诊断出患者的子宫内膜异位症及子宫腺肌症。育龄妇女有进行性痛经，不孕史和月经紊乱,检查触及盆腔有触痛性结节，或子宫旁有不活动的囊性肿块，腹腔镜和剖腹探查均可诊断出子宫内膜异位症。对于30岁以上的经产妇，出现经量过多，经期延长以及进行性加重的继发性痛经，妇科检查可见子宫上有局限性触痛的结节，即可诊断出子宫腺肌症。B超对本病与子宫肌瘤的鉴别帮助较大。如子宫形态不规则，肌层内有回声增强的团块，有包膜，为子宫肌瘤。MRI有助于子宫腺肌症的诊断。
1．4子宫切除术后慢性疼痛的机制复杂，术后疼痛复发是一个不可以完全避免的因素。当疼痛再出现的时候，需要鉴别是以前的疾病复发（如盆腔粘连）还是急性功能紊乱。对阴道顶端病变可考虑是包涵体囊肿，慢性缝线脓肿，阴道顶端子宫内膜异位症再发。残余卵巢粘连于阴道顶端及阴道顶端的触痛结节。因为硬结缺乏正常的弹性，可出现性交痛。而妇科医生手术中对于缝合盆底腹膜，所用缝线及缝合方式，也对术后CPP有一定的影响。子宫切除术后对卵巢正常的血液循环有影响，充血、淤血、卵巢周期性膨胀及与周围组织粘连都会引发CPP。对于子宫内膜异位症复发和术后粘连，如前所述。
1．5引起慢性盆腔炎的病原体来源于阴道内的菌群和外界病原体。包括慢性子宫内膜炎和子宫肌炎，输卵管积水，输卵管囊肿输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿，附件炎性包块，慢性间质性输卵管炎，慢性盆腔结缔组织炎。妇科医生能根据病人的症状、体征结合辅助检查，都可以有效诊治，在此不再赘述。
1．6附件的病理变化：肿瘤、子宫内膜异位囊肿、附件扭转，此类疾病更易引起慢性盆腔疼痛而非慢性盆腔疼痛。排除子宫内膜异位症后，卵巢囊肿的诊断率为4%~10%，这些通常是功能性卵泡囊肿，系口服避孕药物的短期治疗后的反应。
1．7大约30%的生育年龄妇女患有子宫肌瘤。当子宫肌瘤压迫周围脏器时可以引起疼痛和压迫症状。盆腔症状与子宫肌瘤的大小和部位有关。
1．8子宫脱垂和后屈子宫：子宫脱垂的临床诊断是很容易。后屈子宫可以伴有慢性盆腔疼痛、下背部疼痛、月经过多、性交痛，偶尔会出现膀胱或肠道功能障碍。可以采取矫正盆底组织，筋膜和韧带的病理状态，纠正子宫位置异常，达到恢复正常解剖与功能的目的。行盆腔脏器手术修复患者的生活质量可以得到长期的改善。
2相关疾病引发盆腔疼痛2．1由于泌尿系统疾病导致的CPP常于膀胱充盈时加重，而在排尿后缓解。盆腔疼痛的妇科表现为性交困难，在月经前期和月经期症状加剧。主要包括间质性膀胱炎（IC）、神经源性疼痛、尿道综合征（US）.其中IC的发病年龄为30~40岁，溃疡型IC的发病年龄大于非溃疡型。
2．2胃肠源性CPP。由于胃肠道痛觉弥散，定位不准确，对于消化系统的解剖和生理特点也要熟知。患者多有排便异常病史，特别要注意和肠易激惹综合征的区别。
2．3骨骼肌肉源性CPP要明确下腰背和骨盆的生物力学与疼痛机制。其显著特点休息时候疼痛减轻。而运动或劳累后加重，无夜间痛和休息痛。CPP可引起骨盆周围肌肉与骨骼功能障碍，导致相应关节松弛和肌无力，严重者可形成强迫性姿势和体位。
2．4对于区分肌肉与关节疼痛中肌筋膜疼痛综合征特点是肌肉或筋膜对疼痛敏感性集中到一点，在肌筋膜处有可能产生放射性疼痛的压痛点，是肌肉在运动和休息是对一种疼痛模式。
2．5骨科中存在的骶髂关节炎，脊柱椎骨关节的疾病也可以导致患者腰腹部疼痛，并因为发病时症状与体症不典型，而误认为是妇科疾病。
3慢性盆腔疼痛的治疗进展3．1CPP由于病因复杂，涉及的医学相关学科较多，临床医生常常难做出确切的诊断，因而许多患者得不到有效的治疗。CPP的治疗与其他部位慢性疼痛的治疗很相似，在进行合理的药物治疗和手术治疗的同时，还要把治疗的重点放在反复、耐心地向患者和家属介绍CPP的治疗目的，所服用的各种药物的作用，治疗计划步骤，各种治疗方法的意义。
3．2在诊断女性CPP为妇科疾病的时候，需要详细采集病史，排除因胃肠道疾病，泌尿道疾病，骨骼肌肉系统疾病的影响，并且对无病因的盆腔疼痛病程超过6个月的患者进行腹腔镜检查。腹腔镜技术是妇科医生诊断CPP的重要诊断手段，手术中可以观察整个腹腔情况。术中副作用小，损伤小，术后肠粘连少。CPP的腹腔镜检查一般表现在子宫内膜异位症，粘连，急慢性盆腔炎和附件包块。目前腹腔镜是检查CPP最好的方法，诊断的阳性率83%。医生通过腹腔镜检查可以根据病理所见做出明确的诊断并作为临床诊断的重要依据。而且通过镜下处理（如分离粘连，切除病变），80%的CPP可以缓解。对于子宫内膜异位症引起的CPP，还可以在镜下实行子宫骶骨韧带切断术（LUNA）或骶前神经切除术（LPSN），能够达到70%以上的缓解。手术的指征主要为盆腔中部疼痛，药物治疗效果差，且希望保留生育能力。理想的神经切除术仅阻断盆腔器官的感觉神经，而其他神经不受影响对盆腔炎症疾病（PID）无论是急性还是慢性的都可以进行腹腔镜检查和处理，达到阻止炎症进展，预防败血症和休克，减少盆腔粘连，CPP和不孕等目的。对于盆腔脓肿若引流不彻底，镜下切开引流或附件切除等会改善治疗的进程和结果。但确有部分患者持续疼痛，腹腔镜治疗无效。
3．3有关CPP手术治疗的严格的病人标准已经确定，并被推荐作为手术前必备的条件，但尚未得到美国妇产科学会的正式通过。在采用手术治疗之前，病人必须具备以下的条件：长期忍受疼痛折磨，经过系统的非手术治疗无效，并进行精神病学和性生理学的治疗。如果准备采用一些新的手术方法来治疗CPP，应考虑手术的风险，要全面衡量手术的利弊。手术治疗子宫内膜异位症和粘连性疾病以及子宫、附件神经切断术的经验还有待积累。有一些CPP病人由于神经系统功能不良而导致盆腔疼痛的治疗得不到有效缓解。
3．4治疗方案由一系列的不同治疗措施组成，包括手术、药物、理疗、心理疗法、饮食疗法等。治疗的目标包括疼痛、病变以及慢性疼痛对病人身心所造成的不良影响。治疗的目的是最大限度地提高病人的生存质量，缓解疼痛。有时我们虽然成功地治愈了子宫内膜异位症或盆腔粘连，但病人仍然被长期的疼痛困扰，这就是患上CPP。
3．5对CPP患者而言，心理治疗有重要的作用。通过建立一种可信赖的医患关系，让病人认识到在治疗中要认识到没有特效药物和手术。疾病的恢复是一个过程，而不是一定时期的一个简单的事情，是病人自己主宰着疾病的进程，而非医生。总之，导致CPP的妇产科疾病范围广泛，治疗过程中以缓解病人症状和提高病人生存质量为目的，同时要熟知相关疾病的诊断与鉴别诊断。治疗中要针对不同年龄，不同病因采用不同的心理指导，药物，手术和其他相关方法，做到明确病因，正确处理。对于CPP治疗成功的标准，并不表示病人一定要取得疼痛的完全缓解，而是病人在日常生活中的疼痛是否减轻，精神、工作和家庭生活能力是否得到改善，并且要把能够坚持服药，配合医生的治疗，长期远离手术作为诊治的参考标准。
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