子宫动静脉瘘一例
作者：刘薇王晴文马宏博李长忠
选自：中华妇产科杂志年3月第52卷第3期第页
患者23岁，因月经第3天突发阴道大量流血，医院诊治无效转至医院。患者1年半前因葡萄胎行清宫手术，1年前因经医院行右侧髂内动脉结扎+子宫动静脉瘘结扎缝合术。至本次发病前，月经如常。妇科检查：阴道内大量血块，见不凝血自子宫颈口流出，色鲜红，子宫颈无举痛，子宫质软，略增大，双侧附件区未及异常。实验室检查：血红蛋白（HGB）82g/L，血细胞比容（HCT）25.8%；纤维蛋白原1.01g/L，hCG0.1U/L。B超检查示：子宫大小、形态可，肌层回声增粗、不均，宫体-双侧宫角-双侧附件区可见细管状回声迂曲盘绕，另于子宫右侧见多囊样包块，约6.9cm×4.2cm×5.5cm；子宫内膜显示不清，双侧卵巢显示不清，盆腔内未探及明显积液征象；彩色多普勒血流显像（CDFI）：管状及囊性回声内均充盈血流信号，呈五彩镶嵌状；呈湍流频谱。初步诊断：（1）异常子宫出血，（2）子宫动静脉瘘。入院后给予止血、补液、输血等治疗，入院3h共计出血约ml，复查血常规：HGB77g/L，HCT23.5%。此时患者阴道流血仍不止，继续补血、止血、抗休克、预防DIC等对症治疗，并在B超引导下宫腔放置球囊压迫，术后阴道流血停止。观察3d，患者病情平稳，取出宫腔球囊，无明显阴道流血。行盆腔血管造影示：右侧髂内动脉主干未见显示，右侧髂内动脉及右侧子宫动脉同侧腰动脉、同侧髂总动脉、股动脉多分支经侧支显示；双侧子宫动脉明显增粗、迂曲；子宫体部可见团块状畸形血管团，其主要由双侧增粗、迂曲的子宫动脉参与供血并经粗大、早显的引流静脉引流，引流静脉局部形成静脉瘤，右侧子宫动脉与引流静脉直接相通。遂行子宫血管介入治疗，超选择左侧子宫动脉深部，注入15%α-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)胶+乙碘油混悬液2ml；超选择右侧髂总动脉、股动脉发出的多支畸形血管团的主要供血血管，注入15%NBCA胶+乙碘油混悬液0.5ml、非球形聚乙烯醇（PVA）颗粒。术后患者一般情况好，无阴道流血，继续纠正贫血、对症支持治疗；术后3d，复查血常规：HGB70g/L，HCT21.8%。患者拒绝输血，出院休养，口服醋酸环丙孕酮-乙炔雌二醇片1片/d，维持至术后30d，并给予亮丙瑞林3.75mg皮下注射，1个月1次，共6次；术后第2个月患者HGB恢复至g/L。停用亮丙瑞林后2个月，月经复潮，经量中等，给予短效口服避孕药控制周期半年，继续随访未再出现异常子宫出血。术后22个月，患者确诊正常宫内妊娠，孕37周+5剖宫产分娩一男婴，术中宫旁未见异常血管，双侧附件区血管密集迂曲，胎儿、胎盘娩出顺利，无胎盘粘连，子宫复旧好。
讨论子宫动静脉瘘是1种较为罕见的子宫及宫旁动静脉血管畸形性疾病。患者往往以不规则阴道流血或突发大量阴道流血就诊。由于罕见，目前对该病的诊治尚无指南可循。现有的治疗方法包括对症止血、输血、子宫动脉栓塞甚至子宫切除。本文报道了1例复杂子宫动静脉瘘患者治疗成功并获得良好妊娠结局的诊疗过程。关于子宫动静脉瘘的报道国内外仅余例，其发病率目前尚无确切的流行病学数据。本例1年半前因葡萄胎行清宫手术，这次动静脉瘘的发生，一方面可能由于葡萄胎时高水平的hCG促使局部血管异常生长，滋养细胞侵蚀血管壁，造成血管壁的破坏；另一方面与清宫时的机械损伤有一定关系。
本病的诊断依据：
（1）临床表现：患者常以无痛性大量阴道流血为主要表现。
（2）影像学检查：B超、CT和子宫血管造影的应用大大提高了动静脉瘘的诊断准确率。经阴道彩超作为子宫动静脉瘘的筛查及诊断方法，有较高的特异性子宫血管造影不仅可以快速明确是否有动静脉瘘，还能同时行选择性动脉栓塞术，准确阻断出血部位的供血，及时止血，是诊断子宫动静脉瘘的“金标准”方法。
子宫动静脉瘘发病突然，对于子宫动静脉瘘引起的阴道大出血，严禁诊刮。传统的药物治疗往往无法短期内奏效；物理压迫可起到紧急止血的作用，Foley导尿管球囊压迫止血法简便、安全、行之有效。子宫动静脉瘘的初始治疗至关重要，应慎用髂内动脉结扎，更不能轻易行局部缝扎。子宫动脉栓塞术已成为首选的保守治疗方法。介入治疗后，由于侧支循环的建立，子宫动静脉瘘会有复发，这种情况下，可再次栓塞治疗。另外，药物治疗作为控制大出血后的后续治疗，可防止动静脉瘘复发，是子宫动脉栓塞术后有益的补充治疗。也有报道，应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗6个月，子宫动静脉瘘的体积可明显缩小；连续口服雌孕激素制剂1年后动静脉瘘消失。子宫动静脉瘘治疗后的不良妊娠结局发生率较高，鲜有保守治疗成功后获得良好妊娠结局的报道，本例良好的妊娠结局，进一步证实了超选择子宫动脉栓塞术治疗子宫动静脉瘘是期望保留生育功能患者的有效治疗方案。本文编辑：沈平虎
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