臀部藏毛病的研究进展

1背景

臀部藏毛窦又称藏毛病（藏毛窦）是位于或接近臀部臀沟上方的皮肤和皮下组织感染。藏毛腔并没有真正的毛囊，缺乏表皮的覆盖。窦道可能是表皮（见图1，2），毛腔的存在也可能是无症状的，这种疾病通常表现为急性或慢性的过程[1]。

图1臀沟结构

图2藏毛窦结构图

藏毛窦在欧美国家是一种临床常见病，仅美国每年就有约7万人患病。亚洲国家的发病率相对较低，我国目前还没有关于该病的流行病学研究数据，但正如Evers等的观点，考虑到我国人口基数大，发病率较低，仍可能存在庞大患者数量。目前我国临床上对藏毛窦尚缺乏足够认识，误诊率和复发率高[1]。

2病因学

最初认为藏毛窦是一种继发于臀沟部皮肤畸形的先天性疾病。目前认为，藏毛窦是一种与臀沟内毛发残留密切相关的后天性疾病。臀沟内松散的毛发形成异物反应，从而导致中线小凹的形成及继发性感染的发生。

藏毛病与胚胎发育期间的外胚层和中胚层的不完全分离形成的残余组织的存在有关。因此，彻底清除这些残余组织将会使其彻底治愈。然而，在实践中，即使进行外科手术广泛清除受影响的区域，藏毛病还是会复发的。因此，根据观察性研究，现有的理论认为藏毛病是非先天性形成的，其具有复发倾向。臀裂部以外的其他地点也会偶尔发生的藏毛病也支持现有的理论。如研究报道一些病例发生与毛发相关的局部创伤，如发生在理发师、剪羊毛，和宠物美容师手的位置。也有发生在头发创伤，如脐和头皮藏毛病的病例报告[1]。

3流行病学

藏毛病的发病率是26/10万，女性发病的平均年龄为19岁和男性为21岁，男性发病率是女性的2-4倍甚至更多[1]。藏毛疾病很少发生在儿童和年龄超过45岁的成年人。藏毛病是一种比例相当的急性和慢性的疾病，仅有少数病人表现为无症状的现象。

藏毛疾病的风险因素包括[1]：超重或肥胖；局部创伤或刺激；久坐不动的生活方式；较深的臀裂。

4发病机制

藏毛疾病发生发展的具体机制还不清楚，头发和炎症是重要的促使因素。当一个人坐或弯曲时使臀裂拉伸，导致毛囊发生损害或破坏，从而形成毛孔和凹陷。这些毛孔收集碎片，为头部、背面或臀部脱落的毛根提供营养丰富的环境并使其嵌入在毛孔内。随着运动使臀裂处的皮肤绷紧，在皮下的空隙中形成负压，使头发嵌入到毛孔更深处，局部摩擦导致毛发形成一个窦道。因此，臀裂较深的患者是藏毛病发生的典型人群[1]。

通常情况下，藏毛窦道有延头侧生长的倾向，这很可能与采用毛囊方向来确定窦道方向有关。然而，他们也可以横向生长。藏毛窦腔可能包含头发、碎片和肉芽组织，但组织病理学检查发现很少有毛囊出现，其中异物巨细胞反应通常与局部的细胞浸润相关。一旦毛孔发生感染，急性皮下脓肿的形成，沿腔道扩展，并且通过窦道排除其分泌物。由于头发和感染物质的保留，还可以在受影响地区发生复发或慢性感染[1]。

5.临床表现及诊断

病人表现是多变的，从无症状藏毛腔或窦腔的急性感染或慢性炎症和排泄大量分泌物[2]。病人可能伴有一个或多个的窦道（见图3）。

图3臀沟藏毛窦多处毛囊腔

无症状患者在进行体格检查时在臀裂中线和（或）在朝向头侧无痛开放窦道和稍微偏向臀裂外侧可发现一个或更多的原生毛孔。对于急性或慢性藏毛病患者进行体格检查时可发现伴有轻微的粘液，脓液集聚或排出，和/或存在血性渗液。偶尔可能在会在开放窦道看到一根头发突出来[1]。对于慢性或长期复杂疾病患者在偏向臀裂中线的外侧可能会有另外的窦道。

藏毛窦的诊断往往是基于临床对患者病史的询问以及基于体格检查发现在臀沟区域发现有小孔（凹陷）或窦道的出现。通过分离臀部使臀沟处小孔或窦道更加能够清楚的显现。慢性或复发者尤其如此，藏毛窦的鉴别诊断非常重要需与肛周脓肿、肛瘘、化脓性汗腺炎、肛周的克罗恩病的并发症、感染性皮肤疖肿、毛囊炎相鉴别。

然而对急、慢性、无症状表现的藏毛病，没有具体的影像学诊断研究和实验室研究。但是，临床实验室研究发现，白细胞增多可能提示急、慢性藏毛病脓肿形成。

藏毛窦患者所特有的臀沟中线小凹很常见，有时可从小凹开口处挤压出毛发或组织碎屑。急性期患者表现为蜂窝组织炎、疼痛伴波动感的肿块则提示有脓肿的形成，慢性期病变往往表现为慢性分泌性的窦道和或急性感染的反复发作，肛门直肠的仔细检查对发现并发的瘘管性疾病、克罗恩病或其他肛门直肠病变也很重要，应通过直肠指诊排除较为罕见的骶前肿瘤，术前行骶尾部MRI可帮助明确病变的范围并排除其它骶前病变[1]。

6.治疗方法

6.1非手术治疗

在没有脓肿的情况下，对臀沟进行序贯性剃毛可作为急、慢性藏毛窦的主要或辅助治疗手段，无论作为手术治疗的辅助手段还是用来预防复发，剃毛（脓肿的侧方引流以及配合保持局部卫生）与许多更为激进的手术方式相比可缩短总住院时间，减少总的手术次数，使患者能更早的返回工作岗位。单纯对臀沟内皱褶及周围区域剃毛已成为各种手术术后治疗的标准流程。虽无法明确其对总疗效的确切影响，但剃毛因很少增加额外的并发症且较为安全而被多数人接受，大部分研究中剃毛的方式和方法较为随意。因此尚无法明确剃毛的有效频率和范围，和剃毛法一样，激光脱毛治疗原发或复发性藏毛窦的结果也很成功，但至今仍无充分证据来对该技术作常规推荐[1]。

6.2手术治疗

急性藏毛病脓肿就诊时采取切开引流（incisionanddrainage，ID）操作，通常在局部麻醉下进行。该处理方法与其他部位的皮肤和皮下脓肿所描述的方法一致。切口通常取中线外侧或在波动感最大的区域表面，并清除窦腔内所有可见毛发[1,2]。以纱布填塞伤口，急性脓肿的伤口将会以二期愈合形式进行填塞伤口。伤口缘也可行袋形缝合（图4）以预防皮肤的提前关闭。在急性感染的临床情况下，切除中线附近的小孔时一般对藏毛窦及其窦管行刮除术[2,3]。

图4藏毛窦的袋形缝合技术，创缘与创面基底部间断缝合

慢性或复发性藏毛病的根治性治疗为手术切除所有的窦道[2]。手术操作可包括单纯切除（联合或不联合一期关闭）到复杂的皮瓣重建。

伤口处理方式包括一期关闭、伤口袋形缝合（将伤口切缘与其下方的筋膜缝合，形成较小的伤口）或伤口旷置（延迟关闭），这取决于切除的范围、有/无感染以及外科医生的经验/偏好。然而，基于总体愈合率、误工时间以及复发风险，没有一种手术干预可优于另一种[1,2]。

6.2.1切除

手术治疗慢性或持续性藏毛病的主要方法是切除所有藏毛窦道。需整块切除整个藏毛窦及上皮化的窦道（深至骶尾筋膜水平），尽可能保留正常组织（图5）[1,2]。使用亚甲蓝识别相连窦道的价值尚有争议[1]。

图5藏毛窦的切除

6.2.2伤口关闭

切除病灶后，伤口的最佳关闭方法仍尚有争议。一期关闭可采用中线（图6）或旁中线（图7）技术，包括Z-成形术[4]（图8）、V-Y推进皮瓣（图形9）或菱形（Limberg）皮瓣]完成（图形8）。更复杂的、采用皮瓣的重建术通常仅用于病变广泛的患者或行较简单的手术（如，切除病灶后中线缝合关闭）却失败的患者。这些重建方法允许切除更大量的受累组织，并使愈合伤口的张力降低。此外，这些技术使伤口易于在臀沟外侧关闭，从而避开了以潮湿、低氧且藏有细菌为特征的臀沟区域[1,2,4]。

图6中线技术

图7旁中线技术

图8Z-成形术

图9V-Y推进皮瓣

延迟关闭方式包括伤口旷置或将皮肤边缘缝合至骶尾筋膜进行袋形缝合。通过更换敷料和纱布来处理伤口，直到二期愈合。

一期关闭vs延迟关闭

一期关闭的伤口愈合（完全上皮化）更快、复工所需时间更短，但延迟（旷置）关闭使得其藏毛病复发的可能性更低，一项纳入了26项随机试验（共计例患者）的meta分析的发现阐明了这些结论[1,2]。相关结果包括：

伤口愈合时间——有9项试验报道一期关闭的平均/中位伤口愈合时间更短，规模最大的研究纳入了例患者，发现与伤口旷置的患者相比，行一期修复的患者伤口愈合时间明显更短（14.5dvs60.4d）。

复工时间——有11项研究（n=例患者）纳入了复工时间的数据，不过这些数据存在高度的统计学异质性，因而未汇总。9项研究报道称，一期关闭后的复工时间更短。规模最大的研究纳入了例患者，发现与伤口旷置的患者相比，行一期修复的患者复工时间明显更短（11.9dvs17.5d）[2]。

剩余的2项研究采用袋形缝合术进行伤口延迟关闭；与袋形缝合患者相比，一期关闭的患者的复工时间更晚[（21dvs3d）以及（17.9dvs11.2d）][2]。

复发率——基于16项试验（例患者），藏毛病的总体复发率为6.9%。一期关闭的复发率显著高于延迟关闭（8.7%vs5.3%，RR1.5，95%CI1.08-2.17）。

手术部位感染率——总体来说，大多数试验中的手术部位感染（surgicalsiteinfections，SSI）率较低。基于10项试验（例患者），一期关闭和延迟关闭的SSI风险差异无统计学意义（8%vs10%，RR0.76，0.54-1.08）。

旁中线一期缝合关闭vs中线一期缝合关闭

对于接受一期关闭的伤口，旁中线（外侧）切口是藏毛病切除后的最佳关闭方式（图7）。上述meta分析也包含了以下发现[2]：

旁中线缝合伤口的愈合时间显著短于中线缝合伤口（n=例患者，平均时差5.4d，95%CI2.3-8.5d）；

旁中线缝合伤口的SSI风险显著更低（n=例患者，RR0.27，95%CI0.13-0.54）；

旁中线缝合伤口的藏毛病复发风险显著更低（n=例患者，RR0.22，95%CI0.11-0.43）；

旁中线缝合伤口的总体并发症发生率显著更低（n=例患者，RR0.23，95%CI0.08-0.66）。

旁中线关闭的类型

尽管最理想的关闭是旁中线方式，但最理想的旁中线操作仍不确定。已有两项随机试验确定了外侧推进皮瓣（改良Karydakis皮瓣）[2]和改良的菱形皮瓣（Limberg皮瓣）的复发率和并发症发生率：

一项纳入例患者的试验发现，与采用改良Limberg皮瓣的患者相比，采用改良Karydakis皮瓣的患者伤口裂开明显更少（0例vs9例）[1]。此外，采用改良Karydakis皮瓣患者的总体并发症发生率（23%vs40%）、伤口感染率（3%vs5%）、皮下积液率（5%vs0）以及感觉减退率（10%vs23%）在统计学上相近。采用改良Karydakis皮瓣治疗的患者其复发率无差异（3%vs2%）。

一项纳入例患者的试验发现，与采用Limberg皮瓣或改良Limberg皮瓣的患者相比，采用Karydakis皮瓣的患者其血清肿形成率显著更高（Karydakis皮瓣为19.8%，Limberg皮瓣5.2%，改良Limberg皮瓣7.4%）。此外，采用Karydakis皮瓣的患者存在更高的伤口裂开率（分别为15.4%vs2.1%vs3.7%）和皮瓣浸渍率（分别为11.0%vs1.0%vs3.7%）。

臀沟抬高（cleft-lift）技术也是通过皮瓣偏中线缝合以覆盖并消除臀沟。Bas

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