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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年8月3日（周一）下午14:00-15:30，医院门诊七楼第二会议室举办了胰胆肿瘤多学科第次研讨会，会议由普外科邵成浩主任主持，与会者包括；消化内科宁北芳教授、胡平方教授；肿瘤内科焦晓栋主治医师；影像科钱懿主治医师；病理科李彬彬主治医师以及普外科、肿瘤科、消化内科、影像科等科室的医生。此次会议共讨论4例胰胆外科住院及1例门诊病例。病例讨论
一、付志平主治医师：局部进展期胰腺癌转化治疗后1例患者64岁男性，10月前无明显诱因出现腹胀不适伴纳差。2月后外院行上腹部增强MRI示：胰腺钩突部增大，见3.1*3.6cm软组织肿块，侵犯肠系膜上静脉及脾静脉，包绕肠系膜上动脉。行PET-CT示：胰腺钩突部稍低密度肿块伴FDG摄取局灶性增高，病灶以上胆总管、肝内胆管、胰管扩张，考虑胰头钩突癌可能大。外院就诊查肿瘤标记物：CA19-.60U/ml，行EUS-FNA检查，活检病理示胰头腺癌。考虑肿瘤累及邻近重要血管，故予AG化疗方案（吉西他滨1.6g+白蛋白结合型紫杉醇mg，4周方案）转化治疗，目前已完成4个周期化疗，期间定期复查增强CT示肿瘤范围较前有所缩小，近日复查肿瘤标记物：CA19-.60U/ml。
影像科钱懿主治医师：患者胰头部病灶经穿刺活检明确诊断，经化疗后复查CT可见肿瘤范围较前明显缩小，胆道扩张较前好转，门静脉、肠系膜上静脉轮廓较前清晰，但肠系膜上动脉周围仍可见软组织影包绕。
肿瘤科焦晓栋主治医师：患者不可切除局部进展期胰腺癌，经4个疗程AG方案化疗后肿瘤范围明显缩小，疗效较明显。根据目前临床经验，胰腺癌转化治疗期间若肿瘤退缩明显，出现根治手术机会时，建议手术治疗，避免错失宝贵手术时机，术后继续予以同方案化疗完成疗程。需注意手术可能对化疗疗效造成影响，主要包括两个方面：（1）围手术期停药中断化疗疗程，可能造成肿瘤进展；（2）手术破坏病灶局部血供，影响术后化疗药物的组织灌注。因此术前需充分评估病灶可切除性，慎重手术，尽可能做到R0切除。
胰胆外科邵成浩主任：目前有观点认为，局部进展期胰腺癌，若行转化治疗有效，则建议完成全部疗程化疗后手术，术后可不进行化疗，密切随访观察。另外，医院肝胆胰外科白雪莉教授团队尝试进行自体小肠移植以治疗胰头癌侵犯肠系膜上动脉（SMA），已取得初步成果，为局部进展期胰腺癌外科治疗提供新的思路。
二、侍力刚主治医师：胆总管扩张1例患者64岁女性，7月前无明显诱因下出现左上腹隐痛不适，疼痛呈阵发性，可自行缓解。外院就诊，查肝功能未见明显异常，腹部B超、上腹部增强CT及MRCP均提示胆总管下端狭窄，胆总管扩张。后门诊定期复查随访，3月后复查EUS示胆总管下段占位可能。1周前复查MRCP示：胆总管下端见一7mm充盈缺损，肝外胆管明显扩张，考虑胆总管下端占位性病变，结石可能。遂于我科住院治疗：入院后查体未及明显阳性体征。血常规、肝肾功能、肿瘤标志物等均未见明显异常。
影像科钱懿主治医师：患者上腹部增强CT、MRCP等检查均示胆总管扩张，肝内胆管轻度扩张，胆总管下段狭窄，狭窄原因尚不明确，胆管壁未见明显增厚、强化。复查MRCP似见胆总管下端充盈缺损，结石不能排除，建议可结合B超或EUS检查明确诊断。
消化内科胡平方教授：患者3月前行EUS检查考虑胆总管下端占位性病变可能，但随访3月病情无明显变化，复查肝功能、肿瘤标志物等均未见异常，故诊断恶性肿瘤依据不足，考虑良性病变可能性大，建议近期复查EUS观察胆管下端情况变化。
胰胆外科邵成浩主任：患者发现胆道扩张半年余，病情无明显变化，未出现梗阻性黄疸等情况，复查肿瘤标志物未见异常，考虑胆管扩张症（先天性胆总管囊肿）等良性病变可能大，建议完善EUS、增强MRI等检查，全面复查评估，必要时可行PET-CT明确病灶代谢情况，若无恶性肿瘤证据，建议门诊随访，定期复查。
三、侍力刚主治医师：胰头占位1例患者75岁女性，3月前无明显诱因出现进食后饱胀不适，症状进行性加重，1月前出现呕吐，夜间明显，呕吐为内容物及少量胆汁样液体。医院就诊，查腹部增强MRI示：胰头区异常信号；肝内胆管、胆总管及胰管扩张。复查上腹部CT示：胰头癌可能大，肝内外胆管、胰管扩张。遂至我院就诊，入院后查体：右上腹可及一大小约6*5cm质硬包块，边界欠清，位置固定，无明显触痛，余无阳性体征。查血常规：Hbg/L；肝功能：TB14.5umol/L、DB4.9umol/L、AST69U/L、r-GTU/L、AKP28.5g/L、ALB38.1g/L。肿瘤标志物：CA19-.3U/ml、CA.0U/ml。
影像科钱懿主治医师：该患者影像学表现较典型，增强CT及增强MRI均示胰头部实性乏血供肿块，考虑胰头癌。肿瘤致肝内外胆管明显扩张，胆囊体积增大，主胰管明显扩张；肿瘤侵及肠系膜上静脉（SMV）及肠系膜上动脉（SMA）右侧壁及后壁。
消化内科宁北芳教授：根据患者临床表现及影像学表现，考虑胰头癌致胆道及消化道梗阻。患者肿瘤侵犯邻近重要血管，无法根治性切除。建议行EUS-FNA检查，可明确病理诊断，并可了解消化道梗阻情况及梗阻部位与十二指肠乳头的位置关系，可考虑行ERCP检查并留置胆道支架解除胆道梗阻，另外内镜下留置十二指肠支架可避免外科手术，创伤较小，解除消化道梗阻效果理想，术后患者生活质量较高。
胰胆外科邵成浩主任：该患者诊断较明确，为不可切除的局部进展期胰腺癌，同时患者出现胆道及消化道梗阻表现，根据我国最新胰腺癌综合诊治指南，合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌患者，优先考虑内支架置入解除梗阻。当支架置入失败而患者体能状况尚可时，推荐开展胃-空肠吻合术或胆管(或胆囊)-空肠吻合术。
四、汤靓主治医师：梗阻性黄疸1例患者67岁男性，2周前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染、尿色加深。1周前外院就诊，查上腹部增强CT示：胰头占位可能。PET-CT示：壶腹区局部增厚并FDG结节状代谢增高，上游肝内外胆管扩张，考虑壶腹区恶性肿瘤可能大。遂至我院住院治疗，既往患者因“食道癌”行食管癌根治术治疗，术后放疗致食道狭窄。入院时查体：皮肤巩膜黄染，余未见明显阳性体征。查血常规、凝血功能：未见明显异常；肝功能：TBumol/L、DB99.6umol/L、ALT83U/L、r-GTU/L、AKPU/L、Alb38.8g/L。肿瘤标志物：CA19-U/ml、NSE20.2ug/L。查上腹部增强MRI示：胰头癌伴肝内外胆管继发性扩张。遂行PTCD解除胆道梗阻，置管后患者肝功能改善不明显，近日复查肝功能：TBumol/L、DB.2umol/L、ALT66U/L、r-GTU/L、AKPU/L。
胰胆外科刘安安副主任：该患者影像学检查可见胰头乏血供占位伴代谢增高，肝内外胆管扩张，胰头癌致梗阻性黄疸诊断较明确。邻近重要血管未见肿瘤累犯，术前评估为可切除胰腺癌，故待肝功能改善后拟行手术治疗。
消化内科宁北芳教授：患者诊断较明确，目前胆红素下降缓慢，肝功能恢复速度与肝脏损伤程度有关，解除胆道梗阻同时予以保肝利胆药物，肝功能多可恢复。必要时可尝试短期应用糖皮质激素促胆红素指标下降。
胰胆外科邵成浩主任：该患者手术指征明确，限期手术治疗。该患者既往食道癌手术病史，术中需注意探查腹腔情况，若既往行管状胃食管吻合，需注意保护远端残胃血供，保留胃右动脉避免残胃缺血。另外患者食道严重狭窄，无法留置胃管，故必要时术中行胃造瘘或空肠造瘘，术后可通过消化道造瘘管予以肠内营养支持治疗。
五、汤靓主治医师：胰头占位1例患者58岁男性，2年前无明显诱因出现左上腹隐痛不适，饭后症状明显，后腹痛反复发作，多次就诊医院，予以对症补液治疗后症状缓解。1周前外院就诊，行上腹部增强CT示：胰头占位，病变累及肠系膜上动、静脉。遂至我院就诊，入院时查体：左上腹轻压痛，余未见明显阳性体征。查血常规、凝血功能：未见明显异常；生化：Alb35.9g/L。肿瘤标志物：CA19-.5U/ml、CA.04U/ml、CEA5.25ug/L。
影像科钱懿主治医师：患者CT平扫期可见胰头钩突体积增大，钩突形态圆钝，其内可见囊性成分。强化后该区域实性成分强化明显低于其旁正常胰腺组织，并延迟强化，表现为乏血供囊实性占位；肠系膜上动脉（SMA）周围可见软组织密度影，肠系膜上静脉（SMV）与脾静脉汇合处血管管腔狭窄，血管腔内似可见充盈缺损。该患者CT表现较为典型，考虑胰头癌伴局部囊变，肿瘤侵犯SMA及SMV，SMV内癌栓形成可能。
胰胆外科刘安安副主任：该患者影像学表现较为典型，考虑胰头癌累及SMA及SMV，且肿瘤完全包绕SMA，属不可切除的局部进展期胰腺癌，根据诊治指南，建议行EUS-FNA明确病理诊断，根据患者体力情况选择一线化疗方案开展化疗。
胰胆外科邵成浩主任：该患者局部进展期胰头癌诊断较明确，尽快行EUS-FNA检查，活检病理明确诊断后进行转化治疗。目前常用一线化疗方案包括AG方案及FOLFIRINOX方案，根据文献报道，FOLFIRINOX方案转化成功率较高，部分患者重新获得手术根治机会。该患者为中年男性，体力情况较好，且无胆道、消化道梗阻表现，可选择FOLFIRINOX方案化疗，若治疗后肿瘤退缩，则可考虑行根治性手术治疗。
前期回顾
第期病例一：脾巨大占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后，与患者及家属充分沟通，患者决定性姑息性手术治疗。术中探查腹腔无明显腹水，肝内未及明显结节，脾脏体积明显增大，大小约20*15*10cm，其内充满一质韧肿物，边界欠清，部分脾脏结构消失，肿瘤侵犯肝左外叶、胃底部及脾们。打开胃结肠韧带，见肿瘤侵犯胰腺体尾部。胃肠道、腹盆腔未见转移结节。遂行胰体尾脾+近端胃+肝左外叶切除术。术后病理示：（脾脏）血管肉瘤，部分呈上皮样血管肉瘤，侵犯相邻胰腺体尾部、脾门、胃壁及肝外叶。胃壁切缘、胰腺切缘及胰周淋巴结（0/5）均未见肿瘤。术后患者恢复顺利，已予出院。第期病例二：胰体尾占位1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后行腹腔镜手术治疗，术中探查于胰体尾部可及大小约6*5cm囊实性肿块，表面较光滑，包膜完整，与邻近脏器无侵犯。遂行腹腔镜胰体尾脾切除术。术后病理示：（胰体尾）胰腺实性假乳头状瘤（4.2*3*2.5cm），伴出血、钙化。胰腺切缘（-）。第期病例三：十二指肠神经内分泌肿瘤伴肝脏多发转移1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后行手术治疗，术中探查于十二指肠内侧壁乳头上方可触及质硬结节，大小约2*2cm，侵犯胰腺实质，与胆总管下段关系密切。于肝实质内可及数枚质中结节，最大者直径约4cm，边界清晰。遂行十二指肠肿瘤切除术+部分空肠切除+胆囊切除+胆肠吻合术。术后病理示：（胰头肿物）、（肝结节）均为神经内分泌肿瘤，G2；免疫组化：Ki-67（8%阳性）。第期病例四：梗阻性黄疸1例
病史及讨论内容详见第期报道，经MDT讨论后继续予以抗感染、保肝利胆及营养支持等治疗，考虑患者肝功能恢复较缓慢，目前合并胆道感染及肝脓肿等情况，暂予出院，医院继续治疗，待感染控制，肝功能改善后决定进一步治疗方案。会议现场
作者：侍力刚编辑：李居东
审校：陈丹磊总编：邵成浩
年8月3日
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