静脉血管性溃疡

静脉性溃疡

静脉性溃疡多为下肢静脉疾病所致,多见于小腿胫部足靴区（gaiterarea)内侧、内踝、外踝区和足背区,中医又称为"廉疮",通常为圆形或类圆形迁延不愈,溃疡反复发作,俗名"老烂腿"

一、静脉性溃疡的发病机制和危险因素

（一）静脉性溃疡的发病机制

下肢静脉性溃疡产生的机制至今尚不完全清楚。可能的因素如下所述。

1.下肢静脉逆流性病变下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是主干静脉及毛细血管压力增高,引起浅静脉扩张及造成皮肤微循环障碍,导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩,最后形成静脉性溃疡。小腿下内侧的皮肤、皮下组织的静脉血流,主要是经交通静脉直接向深

静脉回流,这一区域的深静脉血柱重力最大,静脉性溃疡常出现于该区。

2.下肢静脉回流障碍性病变以下肢深静脉血栓为常见,随着疾病进展将深静脉瓣膜破坏,出现倒流性变化,由于长时间的静脉高压多累及交通支使下肢浅静脉逐渐加重,以及通过交通静脉逆流使足靴区淤血,表现为局部瘙痒和色素沉着,同时由于组织液和淋巴液生成增多继而出现回流障碍,纤维蛋白沉积形成弥散屏障,组织缺氧进一步加重,造成组织坏死,最后形成溃疡。

（二）静脉性溃疡的危险因素

下肢静脉性溃疡主要见于下肢静脉逆流性疾病（如原发性下肢深静脉、浅静脉瓣膜功能不全、下肢交通静脉瓣膜功能不全、先天性下肢深静脉无瓣膜症）及下肢静脉回流障碍性疾病（如下肢深静脉血栓形成、下腔静脉阻塞等）。70%～80%的下肢静脉性溃疡为静脉曲张性溃疡,又称为淤积性溃疡或单纯静脉曲张性溃疡,这些溃疡常由患者罹患下肢静脉逆流性疾病及下肢回流障碍性疾病后引起,静脉压升高后诱发皮炎,微小创伤即可诱发溃疡形成,随着疾病病程进展,局部静脉血液淤滞及淋巴循环受阻、组织水肿,深、浅及交通静脉高度淤血,毛细血管内皮细胞通透性增高,

伴有细菌感染后出现组织坏死,形成不易愈合的溃疡。

二、静脉性溃疡的诊断

（一）临床表现

1疼痛大多数患者有不同程度的疼痛,以小腿沉重或胀痛为多见,久站或久走后出现,抬高

患肢或休息后好转。

2.瘙痒周围皮肤瘙痒,呈深褐色色素沉着,皮肤干燥粗糙。

3.水肿常为最早出现的症状,多见于踝周,久站后可波及小腿中下段,指凹性,卧床休息及抬高肢体后消退。

4.浅静脉曲张是最常见的症状,初发部位多见于小腿内侧,可以伴有内踝区小静脉扩张。久

站后曲张静脉明显,可累及大隐静脉和（或）小隐静脉系统。

5.皮肤溃疡改变可出现皮肤脂质硬皮病、白色萎缩、湿疹、静脉性溃疡等表现。静脉性溃疡常发生于局部皮肤创伤、感染、曲张静脉破裂出血后,分为溃疡急性期及慢性期。急性期溃疡周围皮肤出现红、肿、热、痛,感染后皮肤溃烂流脓,组织坏死,坏死层可深达皮下肌层、筋膜及胫骨骨膜层。慢性期溃疡创面发白,溃疡凹陷,伴有渗液,创面易出血,反复不愈合,周围皮肤色素沉着明显，创面深浅大小不一，部分溃疡可自行愈合，出现瘢痕改变，但周围皮肤仍粗糙、干燥、色素沉着及浅静脉曲张仍明显,易复发。

（二）检查

1.Trendelenburg试验用于检查大小隐静脉和交通静脉的功能。

2.Perthes试验用于检查深静脉通畅和交通静脉的瓣膜功能。

3.超声多普勒检查采用超声多普勒检测仪,可以观察瓣膜关闭功能及有无逆向血流,还可判断下肢主干静脉是否阻塞、缩窄、血栓等征象。

4.下肢静脉造影根据造影剂逆流的范围分级判断。

5.下肢活动静脉压测定可间接地了解瓣膜功能,常作为筛选检查。正常时,站立位活动后足背浅静脉压平均为10-30mmHg,原发性下肢静脉曲张为25～40mmHg。深静脉瓣膜关闭不全时、高达55-85mmHg。

6.实验室检查行生化、免疫相关指标的检测协助鉴别非静脉因素引起的下肢溃疡。检测凝血功能,为临床治疗提供相关治疗依据。

（三）临床分期

临床分期因疾病进展过程一般分为3期。

1.轻度患者久站后下肢轻度憋胀及沉重感不适,足踝部轻度水肿。

2.中度皮肤出现早期轻度色素沉着,周围皮肤出现早期纤维化,质地变硬,可伴有散在小溃疡。下肢沉重感继续加重,足踝水肿呈中度肿胀。

3.重度下肢活动时间不长后即出现肿胀、疼痛,肿胀可累及小腿,下肢及足背色素沉着明显,伴有下肢皮肤湿疹及多发广泛皮肤溃疡出现,溃疡形成后极难愈合。

三、静脉性溃疡的治疗

（一）局部治疗

积极病因治疗（处理下肢血管病变）基础上选择最佳的治疗方法来处理溃疡创面,对下肢血管性溃疡创面的快速愈合非常重要。目前临床治疗静脉性溃疡的方法很多,烧伤创疡再生医疗技术现已广泛应用于静脉性溃疡的治疗,操作要点如下所示。

1.首先行创面清创其原则是清除坏死组织同时尽可能不损伤正常组织。先行外科清创、扩创,清除大部分坏死组织,再用烧伤创疡再生医疗技术继续清创,利用MEBO"药刀"的作用清除剩余的坏死组织,同时保留创面间生态组织,清创后的创面直接外用湿润烧伤膏,换药过程严格遵循烧伤创疡再生医疗技术操作规范,具体可参考动脉性溃疡创面治疗篇章。

逐步培育肉芽组织及上皮组织一般小创面可原位再生愈合,无须植皮治疗,治疗过程中可联合创疡贴治疗,可缩短治疗时间。如创面较大可行自体微粒皮种植等植皮技术加速封闭创面,疗效满意。

自体微粒皮种植术操作流程:肉芽组织生长到接近皮肤表皮层高度时积极行自体微粒皮种植术。管取大腿内侧皮肤为供皮区,局部麻醉后可徒手取刃厚皮,制作成小于lmm2的微粒皮,将微粒皮植于肉芽组织内,呈方格状间隔排布,间隙0.3~0.4cm,尽量减少肉芽组织出血,种植完成后应外层浸有少量湿润烧伤膏的油纱敷料覆盖,适度加压包扎,术后第3天打开创面,应用湿润烧伤膏及创疡贴创面换药,每天1次,直至微粒皮存活后生长扩展覆盖整个创面。

自体微粒皮手术封闭创面后7~10天内部分创面新生上皮出现"水疱",需及时发现,剪破疱皮后继续行烧伤创疡再生医疗技术换药治疗、反复创面换药治疗后存活上皮逐渐增厚,具有耐磨耐压特性后开始使用"美宝疤痕软膏"以减少瘢痕形成。

（二）系统治疗

1.基础治疗

（1）监测调控血糖、血压、血脂。戒烟、戒酒,戒除不良生活习惯,夜间睡眠时抬高患肢15～25℃。

（2）合并有营养不良风险患者应加强营养治疗。

（3）适当应用药物行活血化瘀、改善循环及营养周围神经治疗,如脉络宁、丹参、硫辛酸等药物,疗效肯定。

(4）尽快控制创面及全身感染,积极留取创面分泌物及渗出物标本送检,待细菌药敏结果回报后对症使用敏感抗生素、用药原则:早用、早停、联合、足量。

（5）实施个性化优质整体护理,加强心理干预及多种管道的专业护理,为患者营造温馨舒适环境,保持良好医患关系。

2.手术治疗针对下肢溃疡病因及形成机制可以看出下肢静脉系统不同程度病变是"罪魁祸首",手术处理病变血管是治疗下肢静脉性溃疡的基本手段。不管选择何种手术方式,必须遵循浅静脉治疗的基本原则,即阻止浅静脉反流,消除静脉高压来源,闭合曲张的浅静脉,处理病变血管后可以有效缓解下肢血管的静脉淤滞情况,减轻静脉高压,促进创面愈合。推荐以下手术治疗方法:①大隐静脉高位结扎、剥脱术。②曲张浅静脉点式抽剥术、经皮溃疡周围环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光闭塞术、射频闭合术、经皮透光旋吸术等,均有较多成功病例的报道,需个性化选择治疗。③Liton手术。④筋膜下内镜交通静脉结扎术。⑤深静脉瓣膜重建术。

3.其他创面治疗方法

（1）非手术疗法（压迫疗法）:患肢穿医用弹力袜或用弹性绷带,借助远侧高而近侧低的压力差,使曲张静脉处于萎瘪状态,在压迫疗法基础上创面行换药治疗,而主流方法仍推荐使用湿性疗法。此外,还应避免久站、久坐,间歇抬高患肢。

（2）传统皮瓣手术疗法:针对较大创面治疗考虑选择清创术及游离皮瓣移植术,因皮瓣手术的适应证及技术要求较高,临床上应谨慎选择。

（3）细胞生长因子:外用细胞生长因子在创面治疗中的应用已有较长的时间,随着这项技术的日趋成熟,其在临床的应用会更多样化。

(4）功能敷料（如水凝胶、藻酸盐敷料、海绵类敷料、脱细胞生物敷料、人羊膜、银离子敷料等）的应用,敷料能很好地保护创面,防止创面感染,目前越来越多的新型敷料应用到临床上。

（5）负压创面治疗技术（NPWT）:是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法,相对于现有其他外科引流技术而言,NPWT的原理是利用医用高分子泡沫材料作为负压引流管和创面间的中介,负压经过引流管传递到医用泡沫材料,且均匀分布在医用泡沫材料的表面上,由于泡沫材料的高度可塑性,负压可以到达被引流区的每一点,形成一个全方位的引流。NPWT技术的应用,可以提高下肢血管性溃疡的治疗效率,缩短治疗时间。

（6）高压氧治疗:氧气在创面愈合中起着十分重要的作用,氧是决定胶原合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等修复结局的重要因素。用高压氧治疗慢性创面不仅能取得较好的疗效,而且具有安全性高及操作简单、患者无痛苦的特点。

(7)光子治疗:红光、蓝光激光等直接照射创面,有促进创面愈合和缓解疼痛及抗感染的作用。综上所述,静脉性溃疡的治疗方法较多、建议要根据患者的病情,创面的性质,特别是根据创面愈合过程中不同时期的临床特点,针对性采取不同的治疗方法,在全程应用烧伤创疡再生医疗技术治疗的基础上适当联合光子治疗、负压创面治疗技术等。

四、典型图例

五、研究进展

对于静脉性溃疡创面的治疗,选择合理治疗方法、促进创面高质量的愈合、减少复发、缩短住院时间等是目前临床研究的目的。然而缺乏规范的诊疗指南及操作规程,也使得临床医师对疾病治疗感到棘手。手术治疗、中医外治、中西医结合治疗等治疗方法,都存在一定的局限性,而烧伤创疡再生医疗技术的成熟应用为临床医师治疗慢性难愈合性创面提供了非常好的选择,其临床应用潜力巨大。在明确各种治疗方法及手段的适应证的基础上,采取恰当的治疗方法,在整个创面愈合过程中不同阶段针对性采用不同的治疗方法,注重多技术联合应用,同时加强基础治疗及整体护理,可能是下肢血管性溃疡治疗的发展趋势。

烧伤创疡再生医疗技术在全世界范围内已广泛应用于下肢血管性溃疡、糖尿病足、压疮等各类慢性难愈合性创面治疗,在提高溃疡愈合指数、缩短创面愈合时间等方面取得了显著的临床效果,逐渐成为当今慢性创面治疗的主要技术,临床医师应在此治疗领域深入探索,造福更多患者。

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