抗骨质疏松症药物的合理应用与药学监护

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什么是骨质疏松症

骨质疏松的概念是紧密地与骨的机械和钙代谢两个基本功能相互联系的，由于生理（年龄、绝经）和病理（运动损伤、炎症、代谢内分泌疾病）等原因使骨组织中的钙含量丢失、骨空隙增加、机械性能下降，诱发病理性骨折。

骨质疏松系骨代谢障碍的一种全身性骨骼疾病，依据病因可分为原发性骨质疏松、继发性骨质疏松、特发性骨质疏松。

骨质疏松症的主要症状

1.骨痛（胸、背、腰、膝等部位）。

2.身体姿势出现圆背或凹圆背，因骨质疏松可引起骨结构松散，强度减弱，原有呈立柱状的椎体，每个约高2cm，受压变扁后每个椎体可减少1~3mm，因此由于24节的椎体缩短可使身高缩短或驼背，易出现椎体变形，椎体变短，身体缩短3~4cm.

3.下肢肌肉痉挛，指（趾）甲变软，变脆和易碎。

4.骨密度检查可能低于同性别骨峰均值；早期进行检查雌、雄激素水平低于同性别比值。

5.易发生病理性骨折，其特点为：①外伤史不明显；②骨折发生的部位相对比较固定；③胸腰椎压缩骨折。

骨质疏松症的治疗

①非药物治疗：

钙是保持骨骼强壮的关键物质，但并非唯一所需。保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒、咖啡、碳酸饮料也很重要。此外，减少和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。

②药物治疗：

骨质疏松是属于中、老年人一种退行性病变的病症，鉴于其发病的多因素，因而很难以一种药物或一种治疗方法取得同一效果。

骨质疏松的治疗一般采用联合用药的方案，其药物包括：①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；②骨吸收抑制剂：双磷酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；③骨形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂。

抗骨质疏松症药物的合理应用与药学监护

（1）.雌激素

①严格掌握适应症，适用HRT的妇女仅是少数，剂量应个体化，初始剂量宜小，并视症状和不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期1-3个月应认真找出适宜维持量。

②定期监测血浆雌激素水平，使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌激素替代疗法治疗药应用5-10年，甚至终生，若症状缓解后立即停药容易复发。

③采用联合用药，雌激素与钙制剂、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果会优于单一用药，也可减少雌激素的用量。如与维生素D和钙制剂并用，可减少尼尔雌醇的用量，而疗效相同；雌激素与雄激素联合用药，对乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症患者效果良好，可考虑一日加入甲睾素5mg；雌激素联合孕激素治疗，能减少雌激素所致子宫内膜细胞分裂活跃。

④给药途径常见为：口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。但各种给药方法优劣并存：

⑤注意监测雌激素的不良反应，定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。长期应用雌激素可致子宫内膜癌变，且与服法、剂量、时间长短、停药间隔有关，所以在HRT中加入孕激素可预防内膜癌变，且孕激素对骨密度可能也有益处，特别是合成类孕激素。

⑥严格控制雌激素的禁忌症，绝对禁忌症：雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤；相对禁忌症：肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石症、胶原纤维病、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎。

(2).雌激素受体调节剂

①妊娠期妇女禁用；深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用；过敏者禁用；肝功能不全、胆汁淤积、严重肾脏功能不全、子宫内膜癌患者禁用。

②对绝经期超过2年以上的妇女方可应用。

③对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D。

(3).降钙素

①一般情况下不需皮试，但对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。

②大剂量作短期治疗时，少数患者易引起继发性甲状腺功能低下。妊娠期妇女、支气管哮喘患者慎用。

③在骨质疏松治疗时，宜同时补充钙剂。

④皮下或肌肉注射或静脉滴注后的不良反应为面、手部潮红，见于20%~30%的患者，常于注入后几分钟内发生，立时约1h，少数患者有寒意，偶见腹泻、呕吐、尿液频繁。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮疹，鲑鱼降钙素作用最强而应用最广，有57%发生抗体，23%因此发生耐药。

⑤肌肉注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。

(4).双膦酸盐

双膦酸盐的不良反应较少，主要表现在两个方面：一是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻；另一不良反应是抑制骨质矿化。

①为减少不良反应，在应用同一种双膦酸盐药时，不得在合并应用其他双膦酸盐药。

②双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血，凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服含氮的双膦酸盐应与早晨空腹给药，并建议用足量水送服，保持坐位或立位，服后30min内不宜进食和卧床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。如为避免对消化道的不良反应最好用静脉方式给药，但应谨慎，当注射大剂量时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。若缓慢注射2~4h，则可有效地避免上述不良反应出现。

③双膦酸盐对低钙血症者禁用，对心血管疾病者慎用；对儿童、驾驶员慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用；对双膦酸盐药过敏者禁用。

④多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。

⑤由于肾衰竭可致双膦酸盐的排泄延迟，因此，对严重肾功能不全者禁用。

⑥静脉注射大剂量的双膦酸盐，有时患者会出现低热。

⑦双膦酸盐不宜与非甾体消炎药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用，会降低本品的生物利用度。

(5).钙制剂

①补钙的同时宜补充维生素D，维生素D是有效吸收钙所必需的。

②补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药物。

③钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需求量因年龄、性别、种族的不同而有差异。

④钙制剂与糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。

⑤食物中尤其是蔬菜和水果含有过多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，使钙的吸收减少；另食物中的脂肪可与钙形成二价的钙皂，也会影响钙的吸收，故应注意错开与食物服用的间隔时间。

⑥补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳，如采用一如3次的用法，最好是于餐后1h服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用，因为人血钙水平在后半夜及清晨最低，睡前服用可使钙得到更好的利用。

(6).维生素D及其衍生物

①严格控制维生素D的剂量。维生素D的治疗量与中毒量的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒，一般成人~1IU，儿童一日~IU，连续数月会发生中毒。

②注意与钙制剂的协调，维生素D中毒的早期体征与高血钙有关，包括衰弱、疲劳、乏力、头痛、恶心、呕吐与腹泻。

③注意维生素D与其他药物的配伍禁忌。

④维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用；对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用，妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损、甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐，应慎用。

⑤对肾功能下降者，其25-羟胆骨化醇转变为1,25-二羟胆骨化醇的能力降低。此时采用二氢速甾醇与骨化三醇最为适宜，因为这些药物作用的发挥，并不需要经过肾脏的羟化作用。

⑥降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D并用，有发生高钙血症的危险。考来烯胺、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。对心功能不全的患者，洋地黄与维生素D同用应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律不齐。

☆其他注意事项：

?对骨质疏松的治疗重在预防，因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复，因此，采取预防措施，阻止骨吸收加速，防止骨组织的穿孔性变化，比发生后再进行治疗的意义更大，节约治疗费用。

?提倡联合用药，但不宜足量联合两种骨吸收抑制剂，长期应用两种骨吸收抑制剂，可能出现大量得到不修补的微骨折积累，增加骨脆性和骨折危险性。原因如下：一是骨吸收被抑制时，一定伴随骨形成被抑制；二是可增加骨折的危险性。

?HRT应用可增加乳腺癌、冠心病、心肌梗死、脑卒中、子宫内膜病变、静脉血栓的危险性，目前争论较大。

?影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外，尚有其他微量元素（磷、镁、铜、铁、锌）、维生素（K、A、C、K）、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。

供稿

王淑燕

排版

王淑燕

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校正

苏海霞

审核

刘自欣

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