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女性生殖系统解剖与生理概述
女性生殖系统包括内、外生殖器及相关组织。内生殖器位于骨盆内，骨盆的结构与形态和分娩密切相关。女性生殖系统既有自己独特的生理功能，又与其他系统的功能相互联系，互相影响。女性生殖系统解剖与生理是学习妇产科护理学的基础。通过本章内容的学习，需要清楚女性内、外生殖器官的构成及解剖特点，骨盆和骨盆底的解剖特点及临床意义，能够描述月经的临床表现并解释月经周期的调节。
女性生殖系统解剖
外生殖器定义：
女性外生殖器又称外阴（vulva），是女性生殖器官的外露部分，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织（上图）。
阴阜（monspubis）：
为耻骨联合前面隆起的脂肪垫。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈倒置的三角形。阴毛为女性第二性征之一，其疏密、精细、色泽可因人或种族而异。
大阴唇（labiummajus）：
为靠近两股内侧的一对隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带的终点，前端左右两侧相互联合形成大阴唇前联合，后端在会阴体前相融合，称为阴唇后联合。大阴唇外侧面与皮肤相同，皮层内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇有很厚的皮下脂肪层，内含丰富的血管淋巴管和神经。当局部受伤时，易发生出血，可形成大阴唇血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖阴道口及尿道口。经产妇的大阴唇因受分娩影响向两侧分开。绝经后妇女的大阴唇呈萎缩状，阴毛也稀少。小阴唇（labiumminus）：
为位于大阴唇内侧的一对薄皱璧。表面湿润，色褐、无毛，富有神经末梢，故极敏感。两侧小阴唇前端相互融合，再分为两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后端与大阴唇的后端会合，在正中线形成一条横皱襞，称为阴唇系带。经产妇的阴唇系带受分娩影响已不明显。
阴蒂(clitoris)：
位于小阴唇顶端的联合处，类似男性的阴茎海绵体组织，有勃起性。它分为三部分，前端为阴蒂头，中为阴蒂体，后为两个阴蒂脚。仅阴蒂头暴露于外阴，富含神经末梢，为性反应器官。
阴道前庭(vaginalvestibule)：
为两侧小阴唇之间的菱形区，前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝(fossanavicularis)，又称阴道前庭窝，经产妇因分娩时阴唇系带撕伤，舟状窝常不复见。在此区内有以下各部：
1.前庭球(vestibularbulb)又称球海绵体，位于前庭两侧，由具勃起性的组织构成，表面为球海绵体肌覆盖。
2.前庭大腺(majorvestibularglands)又称巴氏腺(Bartholinglands)，位于大阴唇后部，大小如黄豆，左右各一。腺管细长约1-2cm，向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。于性兴奋时分泌黄白色黏液以滑润阴道。正常情况检查时不能触及此腺，遇有感染致腺管口闭塞，可形成脓肿或囊肿。
3.尿道口(urethralorifice)位于阴蒂头的下方及前庭的前部，为一不规则的圆形孔，女性尿道的后壁有一对尿道旁腺，其分泌物有滑润尿道口的作用，但此腺常为细菌潜伏之处。
4.阴道口及处女膜(vaginalorificeandhymen)阴道口位于尿道口下方，前庭的后部，其形状、大小常不规则。阴道口覆盖一层较薄的黏膜，称为处女膜。膜中央有一小孔，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜多在初次性交时破裂，受分娩影响而进一步破损，经阴道分娩后仅留有处女膜痕。
定义：
女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者常被称为子宫附件(uterineadnexa)（上图）。
阴道(vagina)：
是性交器官，也是排出月经血和娩出胎儿的通道。阴道壁由黏膜层、肌层和纤维层构成。上端包绕宫颈，下端开口于阴道前庭后部，前壁与膀胱和尿道邻接，后壁与直肠贴近。环绕子宫颈周围的组织称为阴道穹隆，按其位置分为前、后、左、右四部分，其中后穹隆较深，其顶端与子宫直肠陷凹贴接，后者是腹腔的最低部分，当该陷凹有积液时，可经阴道后穹隆进行穿刺或引流，是诊断某些疾病或实施手术的途径。阴道上端比下端宽，后壁长约10-12cm，前壁长约7~9cm。阴道壁有很多横纹皱襞及外覆弹力纤维，具有较大伸展性，平时阴道前后壁互相贴合。由于富有静脉丛，故局部受损易出血或形成血肿。在性激素的作用下，阴道黏膜有周期性变化。幼女及绝经后妇女的阴道黏膜上皮甚薄，皱襞少，伸展性小，容易受创伤及感染。
子宫（uterus）：
子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前面扁平，后面稍凸出，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。其大小、形态，依年龄或生育情况而变化。成人的子宫约重50g，长约7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm；宫腔的容积约5ml。子宫上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分，称子宫底。子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通。子宫的下部较窄，呈圆柱状，称子宫颈。成人子宫体与子宫颈的比例为2:1；婴儿期为1：2（上图）。子宫体与子宫颈之间形成的最狭窄部分，称子宫峡部，在非孕期约长1cm。子宫峡部的上端因解剖上较狭窄，称为解剖学内口；下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜称为组织学内口。子宫颈主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈内腔呈梭形，称子宫颈管，成年妇女长约3cm，其下端称为子宫颈外口，开口于阴道。宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部（下图）。子宫颈管黏膜上皮细胞受性激素影响，也有周期性变化。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处，是子宫颈癌的好发部位。未经阴道分娩的妇女子宫颈外口呈圆形；已经阴道分娩者子宫颈外口受分娩的影响形成横裂，将子宫颈分成前后两唇。
子宫壁的外层为浆膜层，最薄，覆盖在子宫底及子宫的前后面，与肌层紧贴。中层为子宫肌层，是子宫壁最厚的一层，肌层由平滑肌束及弹性纤维组成，大致分为3层；外层多纵行，内层环行，中层多为各方交织如网（上图）。肌层中含血管，子宫收缩时可以压迫贯穿肌纤维间质血管起到止血作用。子宫内层为黏膜层，即子宫内膜，它分为功能层(包括致密层与海绵层)和基底层两部分，基底层与子宫肌层紧贴，功能层从青春期开始，受卵巢激素影响，发生周期性变化。
子宫借助于4对韧带以及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用，来维持正常的位置(下图)。①圆韧带(roundligament)，呈圆索状起于两侧子宫角的前面，向前方伸展达两侧骨盆壁，再穿越腹股沟，终止于大阴唇前端，有维持子宫前倾位的作用。②阔韧带(broadligament)，为一对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧至骨盆壁，将骨盆分为前、后两部分，维持子宫在盆腔的正中位置。子宫动、静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。③主韧带(cardinalligament)，又称子宫颈横韧带，横行于子宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定子宫颈正常位置的重要组织。④宫骶韧带(uterosacralligament)，从子宫颈后上侧方，向两侧绕过直肠达第2、3栅椎前面的筋膜，韧带含平滑肌和结缔组织，将宫颈向后上牵引，间接保持子宫于前倾的位置。
输卵管(fallopiantube)
为一对细长而弯曲的管，内侧与子宫角相连，外端游离，而与卵巢接近，全长约8.14cm，是精子和卵子相遇的场所。根据输卵管的形态由内向外可分为4部分。①间质部，为通入子宫壁内的部分，长约1cm；②峡部，间质部外侧一段，管腔较狭窄的部分，长约2-3cm；③壶腹部，在峡部外侧，管腔较宽大，为正常情况下受精的部位，长约5-8m：④伞部，形似漏斗，是输卵管的末端，长约1-1.5cm，开口于腹腔，有“拾卵”作用。
输卵管壁分3层：外层为浆膜层，是腹膜的一部分，即为阔韧带的上缘；中层由内环行和外纵行两层肌纤维组成；内层为黏膜层，由单层高柱状上皮组成，其中有分泌细胞及纤毛细胞，纤毛向宫腔方向摆动，协助孕卵的运行。输卵管黏膜受性激素的影响，也有周期性的组织学变化，但不如子宫内膜明显。
卵巢(ovary)
为一对扁椭圆形腺体，是妇女性腺器官，产生卵子和激素。其大小因个体及月经周期阶段的不同而不同，左右两侧卵巢的重量也不相同。成年女子的卵巢约为4cm×3cmx1cm大小，重约5-6g，呈灰白色，青春期开始排卵，卵巢表面逐渐变得凹凸不平；绝经后，卵巢萎缩变小、变硬。卵巢表面无腹膜，这样有利于成熟卵子的排出，但同时也易于卵巢癌的恶性细胞播散。卵巢表层为单层立方上皮即生发上皮，其下为致密纤维组织，称为卵巢白膜。白膜下的卵巢组织分为皮质与髓质两部分，皮质在外，其中含数以万计的原始卵泡和发育程度不同的卵泡及间质组织；髓质在卵巢的中心部分，内无卵泡，含有疏松的结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量的平滑肌纤维(下图)。
(一)血管
女性内外生殖器官的血液供应，主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。各部位的静脉均与同名动脉伴行，但在数量上较动脉多，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染易于蔓延。
(二)淋巴
女性生殖器官具有丰富的淋巴管及淋巴结，均伴随相应的血管而行，淋巴液首先汇集进入沿骼动脉的各淋巴结，然后注入沿腹主动脉周围的腰淋巴结，最后汇入于第二腰椎前方的乳糜池。女性生殖器官淋巴主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴两大组。当内、外生殖器发生感染或肿瘤时，往往沿各部回流的淋巴管传播，导致相应淋巴结的肿大。
(三)神经
支配外阴部的神经主要为阴部神经，系躯体神经(包括运动神经与感觉神经)，由第Ⅱ、Ⅲ、IV骶神经的分支组成，与阴部内动脉取相同途径，在坐骨结节内侧下方分为3支，分布于肛门、阴蒂、阴唇和会阴部。内生殖器官主要由交感神经和副交感神经支配，交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为两部分：卵巢神经丛及骶前神经丛，其分支分别分布到输卵管、子宫、膀胱等部。但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。
骨盆(pelvis)为生殖器官所在，也是胎儿娩出的通道。女性骨盆除了支持上部躯体的重量使均匀分布于下肢外，还具有独立支持和保护骨盆内器官的作用。其大小、形态对分娩有直接影响。
(一)骨盆的组成
骨盆由左右两块髋骨和1块骶骨及1块尾骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成；骶骨由5~6块骶椎合成；尾骨由4-5块尾椎组成(下图）。骨与骨之间有耻骨联合(pubicsymphysis)、骶髂关节(sacroiliacjoint)及骶尾关节(sacrococcygealjoint)。以上关节和耻骨联合周围均有韧带附着，以骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带(sacrotuberalligament)和骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(sacrospinalligament)较为重要(下图)。妊娠期受激素的影响，韧带松弛，各关节的活动略有增加，尤其是骶尾关节，分娩时尾骨后翘，有利于胎儿的娩出。
(二)骨盆的分界
以耻骨联合上缘、髂耻缘、骶岬上缘的连线为界，分界线以上部分为假骨盆，又称大骨盆；分界线以下部分为真骨盆，又称小骨盆(下图)。测量假骨盆的某些径线，可作为了解真骨盆大小的参考。真骨盆的标记有：①骶骨岬(promontory)：第一骶椎向前凸出，形成骶岬，它是骨盆内测量的重要依据点；②坐骨棘(ischialspine):坐骨后缘中点突出的部分，可经肛门或阴道检查触到，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志；③耻骨弓(pubicarch)：耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓，它们之间的夹角称为耻骨角，正常为90°～°。
(三)骨盆的平面
一般人为地将骨盆分为三个与分娩有关的假想平面：①骨盆入口平面为真假平面的交界面，呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻线，后方为骶岬；②中骨盆平面最狭窄，呈前后径长的纵椭圆形，其前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后为骶骨下端；③出口平面由两个不在同一平面的三角形组成，前三角形的顶端是耻骨联合下缘，两侧为耻骨联合降支，后三角的顶端是骶尾关节，两侧为骶结节韧带，坐骨结节间径为两个三角形的共同底边。
(四)骨盆的类型
骨盆的形态、大小因人而异，即使骨盆外径线的测量值接近，其外形和肌肉发育亦可不同，因此，没有两个绝对相同的骨盆。造成差异的因素有遗传、营养、生长发育、疾病等。通常按Callwell与Moloy的骨盆分类法，分为4种类型(下图)：①女性型；②男性型；③类人猿型；④扁平型。其中女性型骨盆宽，骨盆腔浅，结构薄且平滑，有利于胎儿的娩出。女性型骨盆在我国妇女骨盆类型中占52%~58.9%。
骨盆底(pelvicfloor)由多层肌肉和筋膜组成，封闭骨盆出口，但有尿道、阴道及直肠穿过。其主要作用是支持盆腔脏器并使之保持正常的位置。骨盆底的前面为耻骨联合下缘，后面为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。骨盆底有三层组织。
(一)外层
为浅层筋膜与肌肉。在外生殖器、会阴皮肤及皮下组织的下面，有一层会阴浅筋膜，深部有三对肌肉(球海绵体肌、坐骨海绵体肌及会阴浅横肌)和肛门外括约肌。这层肌肉的肌腱会合于阴道外口与肛门之间，形成中心腱(centraltendon)(下图)。
(二)中层
即泌尿生殖膈(urogenitaldiaphragm)。由上、下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉形成。阴道和尿道穿过此嗝。在两层筋膜间有一对由两侧坐骨结节至中心腱的会阴深横肌及位于尿道周围的尿道括约肌(下图)。
(三)内层
即盆膈(pelvicdiaphragm)。
为骨盆底的最内层，由肛提肌及其筋膜组成，亦为尿道、阴道及直肠贯通。每侧肛提肌由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成，两侧肌肉互相对称，合成漏斗形(下图)。肛提肌的主要作用是加强盆底的托力，其中一部分纤维与阴道及直肠周围密切交织，加强肛门与阴道括约肌的作用。
会阴定义及临床意义
①会阴(perineum)指阴道口与肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉及筋膜，也是骨盆底的一部分，厚约3~4cm，由外向内逐渐变狭，呈楔状，表面为皮肤及皮下脂肪，内层为会阴中心腱，又称会阴体(perinealbody)。②妊娠期会阴组织变软，伸展性很大，有利于分娩。③分娩时要保护此区，以免造成会阴裂伤。
女性生殖器官与盆腔各邻近器官不仅位置相邻，而且血管、神经、淋巴系统也相互有密切联系。在疾病的发生、诊断和治疗方面互相影响，如当某一器官有病变时，如创伤、感染、肿瘤等，易累及邻近器官。
(一)尿道(urethra)
位于阴道前、耻骨联合后，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，止于阴道前庭的尿道外口。女性尿道长约4cm，短而直，邻近阴道，故易发生泌尿系统感染。
(二)膀胱(urinarybladder)
为一空腔器官，位于子宫与耻骨联合之间。其大小、形状因盈虚及邻近器官的
情况而变化，膀胱壁由浆膜层、肌层及黏膜层构成。充盈的膀胱在手术中易遭误伤，并妨碍盆腔检查，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。
(三)输尿管(ureter)
为一对肌性圆索状长管，约长30cm，粗细不一，最细部分的直径仅3~4mm，最粗可达7~8mm。输尿管在腹膜后，从肾盂开始，沿腰大肌前面偏中线侧下降，在骶髂关节处，经过髂外动脉起点的前方进入骨盆腔继续下行，至阔韧带底部向前内方行，于宫颈旁约2cm处，在子宫动脉后方，与之交叉，然后再经阴道侧穹隆绕向前方进入膀胱(下图)。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。
(四)直肠(rectum)
上接乙状结肠，下接肛管，从左侧骶髂关节至肛门，全长约15~20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨，肛管长约2~3cm，在其周围有肛门内、外括约肌和肛提肌。肛门外括约肌为骨盆底浅层肌肉的一部分。因此，妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。
(五)阑尾(vermiformappendix)
上连接盲肠，长约7-9cm，通常位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。妊娠时阑尾的位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时可能累及子宫附件。
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