胃癌的主要首诊症状体征及诊断

胃癌患者就诊时,其主诉、症状常无特异性,易与其他消化道疾病混淆,而处于不同年龄阶段及不同病期的胃癌患者,其临床症状又略有不同。如何根据就诊时的主诉、体格检查及相关辅助检查及早诊断胃癌,是提高患者治愈率、改善预后的关键。

1　首诊症状1.1　上腹痛　是胃癌最常见的症状。初起时仅感上腹胀、沉重感,常被认为是胃炎、溃疡病等,给予相应治疗后可暂缓解,但短期内又重复发作。如疾病进一步发展,症状将加重,疼痛发作频繁并可向腰背部放射,此时已是疾病的中晚期表现。1.2　食欲减退、消瘦、乏力　这是另一组常见而又不特异的症状,但有时可作为胃癌的首发症状。本组症状可能为疾病消耗出现恶病质,亦可能为进食后腹胀不适而自动限食所致。1.3　恶心、呕吐　早期可能仅表现为进食后饱胀或轻度恶心感,此症状常是因肿瘤引起梗阻或胃功能紊乱所致。1.4　出血和黑便　为溃疡形成、肿瘤侵蚀黏膜下血管所致,可在病变早期出现,约20%的早期胃癌患者出现此症状。1.5　其他症状　贲门部肿瘤早期可有进食不顺利感,进而发展为吞咽困难及食物反流。胃癌引起急性穿孔则有全腹疼痛及腹膜炎的症状。部分患者可出现腹泻、便秘及下腹不适,也可有发热等。

2　诊断步骤2.1　病史采集　由于胃癌患者的就诊症状常无特异性,因此,尽可能详细采集病史则显得极为重要。2.1.1　腹部疼痛　胃癌的典型胃痛表现为疼痛无节律性,进食不能缓解,但病变初起时仅感上腹不适,被当作胃炎或溃疡病给予相应治疗后,症状可暂时缓解,如症状缓解后,短期内又有发作,就要予以注意,不要一味等待出现上述典型的疼痛症状才考虑胃癌的可能;胸骨后或心前区的疼痛提示贲门或是食管胃连接部位的肿瘤;疼痛日渐加重且变为持续性,常提示病变侵及胃壁全层,且多见于溃疡性癌;胃癌侵及胰腺时,疼痛剧烈且向背部放射;全腹痛或腹膜炎症状常提示肿瘤引起胃穿孔。2.1.2　胃功能紊乱　出现进食哽咽或吞咽困难表明肿瘤多位于贲门周围;呕吐物为隔夜宿食,有腐烂臭味,提示胃窦部肿瘤伴幽门梗阻;呕出咖啡样液及排出柏油样便,表明癌肿破溃或侵及血管引起出血,凡无胃病史的老年患者一旦出现黑便必须警惕胃癌的可能。2.1.3　全身情况　食欲减退、消瘦、乏力,当与胃痛症状同时出现又能排除肝炎时,应想到胃癌的可能。部分患者可有低热、贫血等表现,都应予以重视。

2.2　体格检查　体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征是常规检查,此外,要重点检查以下几个方面。2.2.1　皮肤与黏膜　皮肤、睑结膜苍白,提示可能为肿瘤出血导致的贫血表现;肿瘤累及肝门则可引起皮肤、巩膜黄染。2.2.2　浅表淋巴结　左锁骨上淋巴结肿大,提示肿瘤已通过胸导管发生远处转移;少数患者可有左腋下淋巴结转移。2.2.3　腹部检查　上腹部见扩张之胃型,并可闻及震水声,提示肿瘤已导致幽门梗阻;位于幽门和胃体前壁较大的肿瘤可在上腹部扪及包块;女性患者在中下腹扪及可推动的肿块,常提示为Krukenberg瘤可能;肿瘤还可经肝圆韧带转移至脐周,形成脐周包块;膜膜转移时可出现腹水;癌穿孔则出现全腹压痛及腹膜炎症状。2.2.4　肛诊　晚期胃癌有盆腔种植时,直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节。2.2.5　其他　小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻;肿瘤侵及结肠时可形成胃结肠瘘,此时患者口腔可有粪臭味,大便内可有未消化的食物等。

2.3　实验室检查2.3.1　常规检查　血常规、便常规,了解患者是否有贫血或消化道出血的表现。2.3.2　生化免疫检测　癌胚抗原(CEA)、组织多肽抗原(TPA)、CA19-9,CA74-2等,在胃肠道肿瘤中可有升高,但缺乏特异性,只能作为辅助诊断的依据。

2.4　影像学检查2.4.1　X线胃双重对比造影　能清楚地显示胃黏膜的细微结构,对胃癌的诊断,特别是胃癌的早期诊断有独特的效果。可见表面不光滑、边缘清晰的充盈缺损或边缘不规则但较浅(深2～3mm)的龛影,龛影底部呈结节状,周围黏膜集中,或仅表现为胃小区融合。2.4.2　CT检查　胃癌的主要CT征象为胃壁增厚、肿块和局部胃壁的异常强化等。CT检查,特别是螺旋CT对胃癌的定位、定性、大体分型、肌层和浆膜受累情况、邻近器官(胰、肝)的侵犯或淋巴结转移等,均能提供有价值的信息。2.4.3　B超和MRI检查　对判断进展期胃癌和临床分期有一定作用,但对胃癌检查和诊断其临床价值有限。

2.5　内镜检查2.5.1　肉眼观察　早期胃癌可表现为局部隆起性病变、黏膜凹陷糜烂或仅表现为黏膜发红、苍白、粗糙、失去光泽。进展期胃癌病灶明显突入肠腔,呈肿块状或菜花状;或表面凹陷形成明显溃疡,与周围黏膜分界不清;部分病例由于癌组织弥漫性浸润,使胃壁变厚、僵硬、胃腔变窄、胃蠕动消失,称为“皮革样”胃癌。2.5.2　活组织检查　经内镜用活检钳钳取病灶并送病理检查。隆起型癌多数是分化型癌,癌组织呈连续性生长,除白苔附着处外,无论取哪个部位都能取到癌,凹陷灶中央或边缘均可取,若有褪色区,则该处活检阳性率较高。2.5.3　细胞学检查　内镜直视下做细胞学检查可与活检结果互相验证,收取细胞在活检后进行,方法为将细胞刷从内镜活检钳道插入,在病灶处反复摩擦或转动,然后将刷子退至活检孔下口处一起退镜,涂片两张送检。也可采用吸引冲洗法收集细胞。

2.6　明确诊断　病史、体格检查及实验室检查符合胃癌特点,且X线气钡双重造影或内镜发现占位性病变,即可临床诊断胃癌,但最终确诊胃癌还须根据活组织检查或细胞学检查结果。胃癌发病率近来一直呈上升趋势,根据以上诊断步骤在详细搜集病史、完善体格检查的前提下,筛选出可疑胃癌患者,并做进一步辅助检查,做到早诊断、早治疗,避免漏诊、误诊。

此外,我们认为对有下列症状的患者,尤其应提高对胃癌的警惕性:

(1)过去有慢性胃病史,近期出现食欲减退、消瘦、贫血时,应引起重视;

(2)年龄40岁以上,既往无胃病史,突然出现呕血和黑便,在除外门静脉高压引起的食管静脉曲张破裂出血的情况下,应想到胃癌或其他胃肿瘤;

(3)年龄40岁以上,既往诊断为慢性萎缩性胃炎或不典型增生,近期症状加重,上腹胀满,隐痛,食欲减退,明显消瘦时应及时复查;

(4)既往有慢性胃病史,大便潜血检查时,发现便潜血阳性(++),持续2周以上者,胃内可能有持续出血的病变,应提高对胃癌的警惕性。

作者：医院冯强

医学博士，主任医师，擅长以腹腔镜微创手术治疗各类消化道恶性肿瘤，尤其对直肠癌低位保肛手术、胃癌标准根治手术、结肠癌淋巴结清扫等方面具有较深入研究。承担科技部、中华医学会、中国医学科学院等多项科研课题，国内外发表学术论文20余篇，主编著作1部，参编专著6部。

擅 　　长：

腹腔镜微创直肠癌低位保肛、结肠癌淋巴清扫、胃癌根治术、胃肠间质瘤手术切除。

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