不由分说还是一言不合生死时

本期主持人：医院穆瑞斌教授

参与讨论专家：医院王海昌教授、医院胡涛教授、聊城二院冯泽瑞教授、医院吴海宏教授、吉林四平一院隋立有教授、医院王枫岭教授、医院李波教授、医院戈吉祥教授、医院宫克旭教授、医院何冀芳教授、南平市一院王光友教授、医院夏伟教授、大连医大一附院尹达教授、大连医大附属一院任永奎教授。

01

急诊PCI病例。男性，57岁，急性胸痛两小时到急诊。

刚入急诊时的心电图

入院时血压/70mmHg，但很快血压就开始下降降到75/50mmHg，然后患者先后两次室颤。除颤并快速扩容补液ml后，血压恢复到/70。转入导管室，行急诊PCI

动图

02

■医院王海昌教授

□抽吸了吗？好像慢血流了，可以经指引导管推住硝普钠微克1次或者多次。少造少推造影剂

■医院穆瑞斌教授

□是的，刚开始是1级血流，给予两次硝普钠后，就是上面的结果；

□血压还挺高，/88

■医院王海昌教授

□还可以再给，上台目的是3级血流

□多推几次再造影！

■医院胡涛教授

□继续硝普钠不要停

□给五次再说

■医院穆瑞斌教授

□回到CCU后，持续硝普钠泵入

■医院胡涛教授

□那不一样的，还是要冠脉内用药

■医院穆瑞斌教授

□现在问题来了，患者在导管室的床上一直烦躁不安，不停的喊憋气、气短。RCA开通后憋气症状无丝毫好转。查口唇有紫绀、呼吸深快、双侧颈静脉无充盈怒张、双肺呼吸音略粗，无湿性罗音。

■医院王海昌教授

□慢血流可以这样

■医院穆瑞斌教授

□指脉氧提示氧饱和度60%。但是血压一直在-左右，

□这是术后的心电图，可以看出心率也很快。

■医院冯泽瑞教授

□考虑右冠巨大，慢血流，发病急侧枝短时间没有建立，虽血管再通，但微循环灌注未得到明显改善，所以症状缓解不好，替罗非班、硝普钠都要冠脉内应用

■医院穆瑞斌教授

□急查血气分析及血生化，结果如下

■医院穆瑞斌教授

□PH7.06！

□氧分压40！

■医院冯泽瑞教授

□乳酸好高

■医院穆瑞斌教授

□不由分说，先给予碳酸氢钠ml再说。患者憋气症状很快缓解，指脉氧恢复到85。

□这是复查的血气

□看到随机血糖是21.6，于是查尿常规

□尿酮体是2+。

■医院吴海宏教授

□合并酮症酸中毒

■吉林四平一院隋立有教授

□糖尿病酮症合并乳酸这么高的，不好活啊

■医院穆瑞斌教授

□追问病史，患者发病前两天，有喝酒史，既往一直未查血糖。

□应该是先有酮症酸中毒，然后再发生了AMI

□当时病人在台上异常烦躁

□人都按不住啊！

□血压一直很好，甚至还高

□今天早上，看了一下，患者一般情况还可以，指脉氧97%

■吉林四平一院隋立有教授

□是不由分说把他救活了

■医院穆瑞斌教授

□准确的说，是的碳酸氢钠救活了，

■吉林四平一院隋立有教授

□血气分析查的及时，用药果断

■医院穆瑞斌教授

□这么严重的酸中毒，不及时纠正，肯定活不了

□这个病人，当时一直喊憋气，很容易误认为是心衰导致

□如果利尿、甚至吗啡，可能真的就OVER了。

■医院胡涛教授

□在台上鉴别诊断时，听诊很重要

03

■医院王枫岭教授

□放宽思路找真正的祸首，诊断及时处理果断！

□好病例！

■医院李波教授

□这个病例救治的非常精彩，不由分说的就学习到了很多经验，但是也想请教各位老师，患者有可能存在肺梗的可能吗？谢谢啦！

■医院戈吉祥教授

□不存在，D二聚体正常

■医院李波教授

□再复习一下病例，患二聚体的确是正常的，血气分析和肺栓塞应出现的结果也不相符，后者应该是呼吸性碱中毒。不过我想的是肺栓塞也可能发生在次级血管，梗塞面积不大，同时患者也使用了抗凝药物，是否会对D二聚体有影响呢？

■医院戈吉祥教授

□就个人经验，如是肺栓塞，D二聚体即使用抗凝药或溶栓药也不可能就这么快恢复到正常

■医院宫克旭教授

□酮症酸中毒，合并乳酸酸中毒，酮症酸中毒，是血糖控制不好＋饮酒＋不规律进食造成的由此引发心梗，心梗产生乳酸，不断堆积，引起乳酸酸中毒，好病例！

病人呼吸困难应该是kussmaul大呼吸吧，病人一型呼衰也得警惕肺栓塞，但二聚体不高，基本除外。

■医院何冀芳教授

□不由分说”这个病例好！

■南平市一院王光友教授

□何主任，请教下，这类病人心衰经常烦躁不安，无法平躺，血氧差，是等心衰症状好转些，还是直接镇静住，上呼吸机，或加上iabp支持下马上手术。

■医院夏伟教授

□镇静、插管、呼吸机支持，IABp备用，尽快做，风险越大获益大，病情重不等于冠脉病变重

■医院何冀芳教授

□病因治疗最重要，这个病人是明确了病因。其他都是手段吧。

■大连医大一附院尹达教授

□明确患者发生急性心肌梗死的基础病因更重要，这个患者不谈心脏问题，只谈酸中毒的话就已经够要命的了，所以糖尿病的急性并发症中高渗性昏迷，痛症酸中毒，都会并发急性心肌梗死，处理AMI应该不光着眼于介入与否，鉴别诊断内科基础还是很重要很重要，和您的病历学到很多，感谢通过这么好的病历

□与此患者无关。我们科里急性胸痛胸闷的患者入院常规里包含的一项就是血气分析我们的目的是除外肺栓塞......

■大连医大附属一院任永奎教授

□要是糖尿病酮症酸中毒合并心肌梗死，再合并消化道大出血，这病人怎么弄，我就遇见一个，最后还是没就回来

■医院穆瑞斌教授

□个人体会，急性AMI患者，由于血流动力学异常，甚至心肺复苏导致的组织低灌注，都可能导致酸性产物增多但是只要病人的肺、肾功能正常，往往很快都会代偿。

前提是很快恢复血流动力学正常，恢复组织的正常灌注

□这个病人血流动力学已经恢复正常，仍然还有严重的酸中毒，所以要考虑有无合并其它临床异常。个人体会，指脉氧是一个非常好的指标。这个病人就是因为指脉氧60%，再回看血糖也高，才提醒我可能伴有酮症酸中毒。

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