机器人根治性前列腺切除术后难治性淋巴腹水

盆腔淋巴清扫术后淋巴腹水是一种罕见的并发症，在泌尿外科手术后鲜有报道。JulletHan团队在近期的Urology杂志上报道了一例机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后迟发性和难治性淋巴腹水。

病例介绍

67岁男性，患有糖尿病、高血压、肺栓塞、下腔静脉（IVC）滤过器术后病史，Gleason3+4前列腺癌（cT2c，PSA9.7ng/mL），接受了机器人经腹膜根治性前列腺切除术，并进行了标准盆腔淋巴结切除术。

引流液肌酐为1.0mg/dL，术后第2日出院时拔除引流管。患者于术后35日出现进行性腹胀，但无其他全身症状。CT显示大量腹水，伴有静脉侧枝和IVC滤器闭塞（图1）。

图1冠状位（左）和连续轴位（右）图像显示大体积腹水。右上角的图像显示IVC过滤器已闭塞。

肝功能检查在正常范围内，急性病毒性肝炎阴性。脑钠肽（NT-proBNP）为67pg/mL。PSA检测不到。治疗上进行了腹腔穿刺和IVC滤器移除，但患者还是出现了反复腹水，需要每7-14天反复抽吸一次，持续6个月，每次抽吸3-6升。

腹水液检查包括细胞学阴性、甘油三酯9mg/dL、肌酐0.9mg/dL和血清腹水白蛋白梯度（SAAG）1.1。肝活检显示肝内胆汁淤积，无脂肪变性或纤维化证据；铁、α-1抗胰蛋白酶、含铁血黄素或癌细胞染色均为阴性。门脉系统压力梯度为4mmHg，不提示门脉高压。

接下来你会怎么做？

A建议限盐，并应用螺内酯和呋塞米

B放置带硬化剂的盆腔引流管

C淋巴管造影

D继续进行预定的穿刺术

E开始口服奥曲肽

下一步该怎么做？（专家建议）

C淋巴管造影

点评：

在恶性腹水、隐匿性肝病和心力衰竭检查除外的情况下，淋巴管造影应该是下一个诊断性检查。医源性的淋巴漏通常是自限性的，有报道进展为腹水的例子，但属罕见。

损伤淋巴管会导致稻草色或透明淋巴液渗漏，盆腔淋巴清扫切除术后较为常见。腹膜后操作时，损伤胸导管、乳糜池或其主要支流较为常见，并导致乳白色外观的乳糜样液体，甘油三酯水平mg/dl。

该患者淋巴造影显示左盆腔淋巴管横断，在透视镜引导下输注碘化油，淋巴漏自发解愈合（图2，3）。碘化油（乙锭油）是一种造影剂，可产生炎症和肉芽肿反应，其在淋巴漏点的蓄积可导致栓塞反应，进而使淋巴管闭合。

建议肝硬化患者限盐并开始使用螺内酯和呋塞米。重复旁路引流只是一种暂时性措施。经皮引流加硬化剂在治疗淋巴囊肿方面有成功经验，但对淋巴腹水患者的疗效尚无数据。奥曲肽仅适用于乳糜性腹水。

图2前（左）和后（右）的NM淋巴造影的结果。在注射后约18和24小时获得的延迟图像显示分层放射示踪剂在下腹部的髂血管分叉水平，怀疑淋巴漏。

图3荧光镜引导下输注碘化油显示左盆腔淋巴液渗漏

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