实战案例分析盘点那些最难的静脉穿刺操作
静脉输液是临床上最基本的护理技术操作之一，对于护士来说也是积累经验、逐步提高的一个过程。
结合实际操作中的案例，分析临床上比较难穿刺的静脉穿刺方法及失败原因。此处略去具体的操作步骤介绍，包括洗手、宣教等。
穿刺有技巧失败乃成功之母
案例1：一次性静脉输液钢针
方某，女，53岁，宫颈癌术后9月余，放化疗后。本次系入院复查，因肝功能异常予护肝等输液治疗。患者自知「针不好打」。
进针见回血，开放调节器后病人即感疼痛，见图1。将7＃头皮针改成5.5＃，在右手背穿刺成功，见图2。
图1针尖斜面未完全进入静脉
图2将7＃头皮针改成5.5＃，背穿刺成功
失败原因分析：
1.血管因素：女性，肥胖，表浅细小血管。
2.技术因素：针尖斜面在血管外，系针尖未完全进入血管或针尖刺破血管，调节器一开放就肿了。
3.心理因素：由于操作时有护士长在一旁观察，影响了操作者的自信心。
案例2：外周静脉留置针
郑某，男性，49岁，确诊右肺癌1年，未行手术治疗，曾行同步放化疗。近日，患者出现咯血，医嘱予垂体后叶素微泵维持，另予营养支持及止血等治疗。
为患者开通两路输液，一路颈内静脉置管，另一路浅静脉留置。
图3静脉评估，穿刺部位为右上肢前臂
图4穿刺成功，但在退钢丝时针尖滑出血管外
图5评估左上肢前臂静脉，穿刺成功后将针身送入
图6左手拇指固定针翼，敷贴固定，完成输液
穿刺失败原因分析：
1.产品因素：该静脉留置针为新产品，在退导丝时阻力比较大。
2.操作因素：穿刺见回血后，针身送入血管的深度还不够，导致一用力针尖滑出血管外。
3.心理因素：护士长在一旁交流，分散了操作者的注意力。
七种最难的静脉穿刺技巧
七种最难穿刺静脉的操作技巧，来自于丁香园站友的经验分享。
不显露静脉
1.水肿病人静脉往往不明显，应按静脉走行的解剖位置，用手指压迫局部，以暂时驱散皮下水分，显露静脉后再行穿刺为好。
2.肥胖病人的静脉较深也不明显，但较固定，不滑动，摸准后再以30°斜角深进针，回血后将针头稍挑起送入血管内即可成功。
脆弱静脉
慢性消耗性疾病病人血管比较脆弱，应该选择从血管旁侧进针，刺入时，针头方向与血管平行，针进血管时不能用力过猛，原则是宁慢勿快，持针要稳。
空虚静脉
大出血或失液者，由于血容量减少，使静脉空虚，扁瘪，进行此类静脉穿刺时要特别小心。
应采取挑起进针法，即细心地把针头刺入血管肌层，将针放平，针头稍微挑起，使血管前后壁分离，使针尖与斜面滑入血管内有失阻感，即使无回血，针也进入了血管，即可注射。
活动度大的静脉
可选用较锐利的针头，用左手拇指和食指，分别固定血管两端，在血管上旁以30度斜角进针，回血后，针头稍挑起，顺着血管进入少许即可。
表浅细小静脉
女病人和儿童的静脉都比较细小，穿刺时较为困难，碰到这种情况可选择适当斜面小的针头，做好穿刺前的准备工作，可用热敷方法使血管充盈、扩张，以利穿刺。
成人头部骨缝静脉
在四肢无静脉穿刺时，可选用头部静脉，成人头部静脉十分不明显，可按解剖位置，摸准骨缝将头皮针缓慢顺着骨缝中央刺入静脉往往成功，但临床少用。
小儿头部静脉
小儿头部静脉较细，加之小儿不配合，往往不易成功，这就要求我们熟悉静脉穿刺的常用部位，做好注射前准备，选择较直与分叉少的静脉，呈向心方向穿刺，操作时细致轻柔，针斜面向上，针的角度几乎与头皮平行，缓慢将针头直达管腔。
如刺入静脉后，无回血，而且有阻力消失和进入空腔管道的感觉，可注入少许液体，而没见针头旁肿胀，即证明刺入静脉，即可固定，此类静脉原则是宁浅勿深，宁慢勿快，固定稳妥。
化疗病人的静脉通路护理
选择静脉通路的原则：
1.按照先远后近、左右交替使用的原则，选择粗直、弹性好、无静脉弯曲及分叉的血管，避开手指、腕部等关节部位、静脉瓣以及肌腱、神经走行的部位。
2.持续静脉给药选择中心静脉通路。
3.输入发疱剂和刺激性强的药物选择中心静脉通路。
4.不了解药物性质时选择中心静脉通路。
5.非发疱类和非刺激性药物可选择外周静脉通路。
6.经外周静脉留置针给予化疗药后，留置针不宜留置。
不宜选择穿刺的部位：
1.手术区域侧肢体，如乳房切除术、截肢等；
2.24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉；
3.肿瘤（新生物）侵犯的部位；
4.肘窝或其它有潜在肌腱或神经损伤可能的部位；
5.炎症、硬化、瘢痕部位；
6.下肢外周静脉。
建议选择的静脉通路：深静脉（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、输液港等）；手臂大静脉；若有上腔静脉压迫症选择股静脉。
编辑：郑梦桔
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