慢性盆腔痛专题讨论1
慢性盆腔痛的分类…………陈娟，朱兰
慢性盆腔痛的临床评估及诊断流程………贺豪杰，郭红燕
阴部神经痛的诊断及治疗……………………刘彦
膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎的诊断和治疗…………………………………………孔东丽，田晓军
神经阻滞治疗慢性盆腔痛…………………………………金莹，郭红燕
慢性盆腔痛的药物治疗………………………………李水清，刘晓光，韩海凤
慢性盆腔痛(chronicpelvicpain，CPP)的定义为骨盆及骨盆周围组织器官持续6个月以上的疼痛，导致机体器官功能异常，影响患者社会行为和生活质量，或者需要进行药物或手术治疗的一组综合征。国外文献报道，18～50岁的女性人群发病率为4%～16%，其中只有三分之一的患者就医，妇科门诊患者中10%～40%存在CPP。在美国，妇科腹腔镜检查的患者中40%有CPP;因良性疾病进行的全子宫切除术的患者中，20%的主要手术指征是CPP。引起CPP的病因复杂，可能来源于生殖系统、泌尿系统、消化系统、运动系统、神经内分泌系统等。一项基于人群的研究发现，来自泌尿和消化系统原因导致的疼
痛比生殖系统来源的疼痛更常见，妇科疾病所致的CPP只占所有CPP的20%。疼痛也可能由几种疾病共同所致，如患者可能同时有子宫内膜异位症、间质性膀胱炎、盆底肌痉挛所致的盆底肌筋膜痛，以及情绪焦虑等，这几种疾病都参与了疼痛的发生发展，这些复合因素的同时存在导致对CPP患者的评估、诊断和治疗非常困难。而且往往病因越复杂，疼痛越剧烈。有些情况下，尽管患者疼痛很剧烈，却找不到明确病因，称之为慢性盆腔疼痛综合征(chronicpelvicpainsyndrome，CPPS)。此时疼痛的感知可能局限于一个器官，或者几个器官，甚至出现全身系统症状。尽管疼痛的外周神经传导机制仍然存在，但是中枢神经系统的痛觉致敏现象可能在疼痛的病理生理机制中更为突出。下面就常见引起CPP的疾病分系统进行阐述。
1、生殖系统疾病
1.1子宫内膜异位症子宫内膜异位症引起的疼痛类型包括深部性交痛、非周期性盆腔疼痛、痛经、排尿或(和)排便时腹痛等。因CPP为指征的妇科腹腔镜手术检查，子宫内膜异位症大约占三分之一，是最常见的原因。
1.2盆腔炎性疾病30%的急性盆腔炎患者会出现CPP的后遗症，主要影响因素包括输卵管损伤和粘连的严重程度，以及治疗后盆腔疼痛的持续时间是否超过30天。对于性传播疾病高危人群，盆腔炎性疾病是CPP的常见原因。
1.3盆腔粘连粘连为位于非连接部位的组织、器官及腹膜浆膜面间或浆膜面与非浆膜面间形成的连接。有研究表明，在患者清醒状态下的腹腔镜检查描
绘的疼痛图谱，证实粘连可导致疼痛。推测原因可能是致密粘连限制了器官活动度。
1.4盆腔静脉淤血综合征该病好发于生育年龄女性，病因不明，无确切的诊断标准，最佳治疗方法尚不明确。主要疼痛特点是钝痛或沉重感，经前及久立后加重、深部性交痛、性交后疼痛等。影像学检查会发现子宫或卵巢静脉迂曲扩张，血流缓慢。虽然不存在盆腔静脉曲张有助于排除诊断，但是存在这些异常也不足以诊断该病，因为卵巢静脉功能不全及扩张是常见的非特异性表现，所以该病目前还没有得到广泛认可。如果考虑该病的诊断需要综合三方面因素:特征性的症状、体格检查有压痛以及证实盆腔静脉扩张或功能不全。
1.5遗留卵巢综合征和残留卵巢综合征遗留卵巢是指子宫切除术后保留的一侧或双侧卵巢组织。残留卵巢是指卵巢完全切除后少量皮质组织无意地残留在盆腔。典型症状是周期性腹痛和盆腔肿物，或者持续性疼痛伴急性加重。
1.6外阴疼痛综合征国际外阴阴道疾病研究会将外阴痛综合征定义为:外阴不适，经常为烧灼样疼痛，检查结果无异常且不存在临床可识别的神经障碍。通常的诱因是感染和创伤(如分娩、手术)，但是疼痛持续时间超过6个月，感染和损伤往往已经愈合，该病机制复杂，治疗棘手。外阴痛分为弥漫性外阴痛和外阴前庭痛两种。弥漫性外阴痛常常持续或者阵发性发作，接触或者压迫能加重疼痛，但并非诱因。而外阴前庭痛是接触或者压迫后引起的烧灼样疼痛。
1.7其他如分娩有关的产伤、子宫平滑肌瘤、输卵管脱垂、妇科恶性肿瘤等妇科疾病也可引发CPP。
2、泌尿系统疾病
2.1间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征年美国泌尿外科协会将该病定义为一种与膀胱相关的不愉快感觉(疼痛、压迫和不适)，并伴有持续6周以上的下尿路症状(尿频、尿急和夜尿增多)，除外感染和其他可识别的病因。女性较男性更常见。该病的临床表现多变，但是比较一致的是疼痛和不适感随膀胱充盈而增加，随排尿而缓解，但很快又开始疼痛，某些食物和饮料可能加重疼痛。查体时压痛主要位于耻骨上，有时腹股沟、臀部、大腿和盆底亦有广泛压痛。尿液分析、尿培养和残余尿测定用于除外明显的感染和排空障碍。
2.2复发性泌尿系感染表现为慢性耻骨上疼痛，伴有尿频、尿急、血尿。
2.3尿道憩室表现为尿道下方肿物，胀满感以及触痛。
2.4其他如膀胱肿瘤，症状可能与间质性膀胱炎相似，对于老年女性、吸烟、血尿时应该警惕膀胱肿瘤。还有少见的放射性膀胱炎等。以上几种泌尿系统疾病引发的CPP，以间质性膀胱炎最为主要。
3、消化系统疾病
3.1肠易激综合征肠医院就诊患者中最常见的CPP病因，可达35%。肠易激综合征是一种下消化道症状性和感觉性功能紊乱性疾病，表现为腹胀、腹痛、腹部不适伴有排便习惯的改变，没有器质性改变。目前诊断肠易激综合征主要应用罗马Ⅲ标准:在过去的3个月中，每月出现至少3天腹部疼痛或不适感，并且同时出现以下任何2种以上情况:①排便后腹痛减轻;②病变开始时出现排便频率改变;③病变开始时出现大便性状的改变。
3.2炎性肠病(主要是Crohn’s病和溃疡性结肠炎)Crohn’s病典型表现是疲乏、腹泻伴有痉挛性腹痛、体质量下降、发热、便血等。由于炎症可穿透肠壁，导致纤维增生性狭窄和肠梗阻。溃疡性结肠炎或其他原因引起的结肠炎临床表现相似，但是由于存在溃疡，直肠出血更为常见。
3.3憩室性结肠炎常见部位是乙状结肠，导致节段性结肠炎。镜下和组织学表现多样，轻者仅为黏膜下出血，重者类似炎性肠病。病因不清，可能与黏膜脱垂、粪便蓄积以及局灶缺血有关。
3.4慢性肛门痛综合征主要应用罗马Ⅲ标准:
①慢性或复发性直肠疼痛;
②每次发作持续时间超过20分钟;
③除外其他原因。以上症状至少开始于6个月以前，并持续时间超过3个月。查体时向后压迫耻骨直肠肌可及压痛，以往也称之为肛提肌综合征，肌肉的过度活动是该病的病理发生机制，必要时可以通过内窥镜检查除外器质性疾病。
3.5其他如结直肠肿瘤、痔疮、肛裂等。
4、骨骼肌肉系统疾病
4.1盆底肌筋膜疼痛综合征即梨状肌、肛提肌、髂腰肌和闭孔内肌等无意识地痉挛引发的疼痛，表现为肌肉的高张力、肌痛、过劳和疲乏。病因包括感染、分娩、盆腔手术、外伤等。疼痛的特点是久坐时加重，平卧髋关节弯曲体位或热敷会缓解。可伴有性交痛。其他原因引起的CPP可能会导致盆底肌肉痉挛，盆底肌紧张性疼痛又加重原有的CPP，两者互为因果成为恶性循环。15%的CPP的患者有肌筋膜疼痛综合征。仔细检查会发现患者有疼痛扳机点，可能起源于肌肉损伤点，是位于一束紧张的骨骼肌或其筋膜之内的一个超敏区域。按压扳机点会产生牵涉痛，有时伴有自主神经症状(立毛、多汗、血管扩张或收缩)和内脏症状(恶心、呕吐)。
4.2躯体形态发育异常躯体形态异常可以导致肌肉用力不均衡，包括腹部肌肉、胸腰筋膜、腰背部和髋关节的肌肉等，引起局部痛或牵涉痛。
4.3耻骨炎是指非感染性耻骨联合的炎症。病因可能是妇科手术、妊娠分娩、运动、创伤及风湿性疾病。行走、爬楼和咳嗽加重疼痛。检查时可触及耻骨上压痛。
5、神经系统疾病
5.1神经病理性疼痛阴部神经痛是常见的外周神经痛。其诊断常为排除性的临床诊断，年出版了“南斯标准(theNantescriteria)”，5条重要的诊断标准为:
①阴部神经分布区域的疼痛;
②疼痛坐位时显著加重;
③患者夜间不会因为疼痛影响睡眠;
④疼痛不伴客观感觉障碍;
⑤诊断性阴部神经阻滞后疼痛减轻。南斯标准还有其他补充诊断标准、排除标准和不除外诊断的体征等。除阴部神经痛外，还有髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经痛等。
5.2其他少见的如椎间盘髓核脱出、腹型癫痫、腹型偏头痛等。
6、精神心理问题
CPP的患者常常会伴有焦虑、抑郁和睡眠障碍等精神心理问题，但是盆腔疼痛很少是由心理因素所致。对于病因诊断不清楚的患者，不要轻易将疼痛归咎于心理因素，在疼痛的多学科综合治疗中，应该重视心理学家为焦虑和抑郁持续加重的患者提供支持和帮助。总之，CPP病因分类复杂，涉及多个学科，可单独存在也可合并存在。详细的病史和全面的体格检查是诊断和鉴别诊断的基础。评估和处理CPP面临巨大挑战。
慢性盆腔痛的临床评估及诊断流程
贺豪杰，郭红燕
(医院，北京)
目前，大多数研究认同的慢性盆腔痛(CPP)的定义是非周期性盆腔痛，并持续6个月以上，产生功能障碍或需要药物或手术治疗。CPP是一组症候群，其病因复杂，涉及较多相关学科。患者多为育龄期妇女，发病率高达15%～25%，多数伴有器质性病变，亦可产生生理功能障碍和精神症状，诊断困难，治疗棘手。由于妇女生殖器官位于盆腔内，许多CPP患者往往首先求治于妇科医生，而实际上妇科疾病所占CPP比例仅20%～30%，许多非妇科疾病也可导致CPP，应该特别注意鉴别泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统和盆底肌肉有关的疾病。
1、对患者的临床评估
因盆腔疼痛涉及多个学科、多器官的情况，需要详细询问病史及全面查体，为避免遗漏，可使用CPP评估表来逐一询问病史及查体。问卷可参考国际盆腔痛协会(InternationalPelvicPainSociety，IPPS)的相关问卷(网址pelvicpain．org)进行。
1.1详细询问病史不同病因、不同器官的疼痛有其相应的特点，通过详细询问病史可以对疾病诊断有一最初的印象，以及在交流过程中和患者建立值得信赖的医患关系和判断患者的心理状态。问诊需要了解疼痛发生的诱因、了解疼痛的特点、强度(通常使用VAS评分法0～10级进行评分，这一评分为主观评分，可以间接反应疼痛对患者的影响程度，也可以根据这一评分法反应主观治疗效果)、部位、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、是否同时伴有痛经和性交痛、是否与排尿相关、是否合并消化道症状、疼痛是否与运动及体位相关、以往治疗效果、疼痛特点的变化过程、以及对患者生活质量的影响程度。可采用问卷形式由患者填写，好处是问卷全面，也可以让患者回答一些可能有难言之隐的问题，如性侵犯后的外阴阴道疼痛等;缺点是填写问卷质量差异很大，所以可在患者填写问卷的基础上再着重问几个重点问题。以下几个问题是问诊方面的一个提纲:
①什么时候开始疼痛，开始疼痛是如何发作的，有什么诱因;
②使疼痛加重或缓解的因素;
③疼痛是否与月经周期有关;
④是否有性交痛;
⑤疼痛一旦开始是否有扩散或放射;
⑥是否留意到疼痛与皮肤(疼痛、瘙痒、烧灼感)及肌肉关节有关;
⑦疼痛是否与排尿相关(尿频、憋尿时疼痛、夜尿增多、尿道口痛);
⑧是否有便秘、腹泻或其他与肠道相关症状;
⑨疼痛是否引起情绪异常如焦虑或抑郁;
⑩自己曾采取过什么措施来缓解疼痛，哪些有用，哪些不起作用;11曾经采用什么治疗?是否有效;
12以前用过什么药物，现在用什么药物治疗;
13、您认为疼痛的原因是什么;对于疼痛，您最白癜风应该注意什么北京治疗白癜风费用多少
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