病例讨论巨大盆腔肿物,无法平卧,面对这样

任何原因引起的盆腹腔巨大占位均可引起静脉回流受阻，盆腹腔脏器受压移位，并出现不同程度的心脑等重要脏器缺血以及相应的临床症状，巨大占位解除前后血流动力学波动剧烈，极易引发循环衰竭，这对围术期麻醉管理提出了重大挑战。

病例提供

谢淑华教授

医院

病例讨论

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俞卫锋教授

上海交通大医院

于泳浩教授

医院

苏殿三教授

上海交通大医院

谢淑华教授

医院

刘家鹏教授

医院

李　清教授

医院

赵洪伟教授

医院

喻文立教授

医院

病例摘要

患者，女性，55岁

主诉：发现盆腔肿物20年余，下腹胀4年余，进行性加重2年余

既往史：子宫全切除术后20余年，既往体健

拟行剖腹探查术

影像学检查：囊性肿物，肠管受压移位，双肾盂及输尿管积水；妇科B超示：盆腹腔被巨大肿物占据，范围上至双乳头连线，下至耻骨联合，最大直径约41cm，其内见分隔，隔上可见血流信号；心脏彩超示：左室壁运动欠协调，射血分数（EF）62%；双下肢深静脉未见血栓形成；胸片示：心、肺、膈未见明显异常

实验室检查：N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.3pg/ml，肌酐（Cr）μmol/L；血红蛋白（Hb）77g/L，血清白蛋白（Alb）30g/L；癌胚抗原、糖类抗原、铁蛋白、人附睾蛋白4升高；性腺六项未见异常；抗核抗体谱（-）

术前访视：神清，贫血貌，基本坐位，不能平躺以及侧躺，双下肢水肿，近两年坐位入睡，体重减轻约10kg

？

麻醉管理

患者入室后，坐位血压（BP）/91mmHg，心率（HR）90次/分，吸氧，保温，降压，行有创动脉压、中心静脉压监测。

坐位硬膜外麻醉：经T10～T11正入路，头侧置管4cm，给予0.5%罗哌卡因5ml，予以小剂量去甲肾上腺素泵注。采用丙泊酚＋瑞芬太尼＋七氟醚进行麻醉维持。

全身麻醉：诱导药物包括咪达唑仑2mg＋芬太尼0.1mg＋依托咪酯12mg＋丙泊酚30mg＋顺式阿曲库铵12mg。

手术过程：缓慢吸引囊液，调整体位，适当补液，全麻后取出囊液26,ml＋肿物约30kg。手术过程顺利，患者清醒后拔管，入麻醉后恢复室（PACU）。

术后病理：卵巢交界恶性粘液性囊腺瘤。

出入量统计：尿量ml，出血50ml；补液2,ml，输注红细胞悬液ml，新鲜冰冻血浆（FFP）ml。

术后镇痛：静脉自控镇痛（PCIA）；酒石酸布托啡诺6mg＋芬太尼0.4mg＋阿扎司琼10mg；背景剂量2ml/h，Bolus2ml/次，锁定时间15分钟。

深入思考

问题1：盆腹腔巨大占位会带来哪些病理生理改变？

盆腹腔巨大占位的机械性压迫引起双下肢静脉回流障碍，双下肢水肿，消化道受压，进食受影响，出现消瘦、贫血、低蛋白、肾脏受压、肾功能不全，易引起电解质紊乱，酸碱失衡。

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问题2：术前评估应当包括哪些具体内容？

首先要评估患者的营养状态，重要脏器功能（心、肺、脑、肝、肾功能），有无下肢血栓。其次评估患者能否耐受手术以及巨大占位解除后是否会有其他并发症发生的可能，最后评估患者的椎管内穿刺条件与全麻插管条件，以便选择合适的麻醉方式。谢淑华教授：这类患者对于麻醉管理来说是一项挑战，主要包括限制性的通气功能障碍；患者特殊的体位；术前贫血、低蛋白；肿瘤切除后会面临腹压骤降的生理变化，可能发生休克、心脏骤停、复张性肺水肿等不良事件等等。苏殿三教授：血清NT-proBNP浓度以年龄为分层依据，正常生理值参考范围是：50岁以下患者＜pg/mL，50～75岁＜pg/mL，＞75岁患者＜1pg/mL，就此看来，该患者心功能良好，但是除测定血清NT-proBNP水平之外，麻醉医师还需要评估患者的活动能力与代谢当量来进行综合判断。除此以外，该患者肌酐水平高，还需要重点考虑肾功能、贫血等问题。俞卫锋教授：BNP与NT-proBNP不同，该患者NT-proBNP水平为.3pg/ml，处于正常范围内。在术前，麻醉医师不仅需要全面了解患者的病史、重要脏器功能，也需要考虑患者肿瘤的大小、性质。若肿瘤位于腹膜后且粘连较多，那么该患者手术创面大，术中大出血的可能性更高，麻醉医师需要提前准备术中大出血的紧急预案。此外，若患者为囊性肿瘤，最好要先穿刺减压再行手术治疗，以此保证患者术中安全。于泳浩教授：腹腔、胸腔肿物巨大占位患者在评估时，我们更







































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