专家共识精索静脉曲张的诊疗

本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用。原文标题为《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》刊载于中华男科学杂志年11月第22卷第11期。

精索静脉曲张（Varicocele，VC）是男科临床常见疾病之一，因其相关的阴囊疼痛不适、不育与睾丸萎缩等，尤其是对生育的影响，受到广泛管制。本文依据《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》的相关内容与推荐，对其诊断治疗进行整理，希望助力临床医生对该病的诊疗决策。

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。通常见于左侧，约占77%-92%，双侧为7%-22%，单纯发生于右侧的少见，为1%。

精索静脉曲张按年龄可分为成年型和青少年性。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

精索静脉曲张在普通男性人群中患病率为10%-15%，在原发性男性不育中占到30%-40%，在继发性不育中为69%-81%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病概率显著增加：有21.1%父亲和36.2%兄弟可能均出现精索静脉曲张。

●病因

原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关：1、精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。2、精索静脉壁及周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。3、直立姿势影响精索静脉回流。

左侧精索静脉曲张较右侧常见，原因可能是：1、左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大。2、左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致反流（“胡桃夹”现象）。3、精索内静脉瓣缺如更常见与左侧。

继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、以为血管压迫等。

●诊断

1、病史询问（推荐）：精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。对于阴囊疼痛的患者，可用视觉模拟评分表（VAS评分）或疼痛数字评分等评分量表来进行半定量评估。同时注意询问既往史及婚育史。

2、体格检查（推荐）：重点对阴囊及其内容物进行检查，包括站立位和平卧位，并于站立位行Valsalva试验以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。检查内容包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小变软是睾丸功能不全的征象。

3、影像学检查：

（1）、彩色多普勒超声检查（推荐）：彩色多普勒超声检查对精索静脉曲张的诊断及分型具有重要价值，其诊断的敏感性及特异性均较高，还可以在不育患者中发现更多的亚临床型精索静脉曲张患者。彩色多普勒超声检查既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等；又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液反流、反流部位、程度及与呼吸、Valsava动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

（2）、CT、MRI（可选）：一般不推荐，仅对于继发性精索静脉曲张寻找病因及鉴别诊断时可选。

4、睾丸功能评价：

（1）、睾丸的大小、质地：睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30-35mL。对于青少年精索静脉曲张患者，可使用游标卡尺和彩色多普勒超声测量睾丸大小并计算睾丸萎缩指数。通过睾丸萎缩指数（AI）15%来判定睾丸是否有萎缩，萎缩指数=（右侧睾丸容积-左侧睾丸容积）/右侧睾丸容积×%。

（2）、精液检查：对不育患者或有生育要求者推荐精液检查，建议3周内连续两次检查。检查项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等。

（3）、血清睾酮（推荐）：建议行血清总睾酮检查，有条件的还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检查。

（4）、FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B（可选）。

（5）、睾丸活检术（一般不推荐）。

5、鉴别诊断：精索静脉曲张通过体格检查、彩色多普勒超声检查基本上可以确诊。但由于其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系具有不确定性，所以应注意鉴别是否有精索静脉曲张合并引起上述症状的其他疾病如慢性骨盆疼痛综合征，特别注意与躯体症状为主要表现的心理疾患进行鉴别。

●治疗

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。

1、一般治疗：包括生活方式和饮食调节和物理疗法等，如：戒烟限酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动；降温疗法或阴囊托等。

2、药物治疗：

(1)、针对精索静脉曲张的药物：

七叶皂苷类：抗炎、抗渗出、保护静脉壁的胶原纤维作用，可以逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善有精索静脉曲张所引起的症状。

黄酮类：抗炎、抗氧化作用，可以提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿；改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状。

（2）、改善症状的药物：针对局部疼痛不适可以使用非甾体类抗炎药，如布洛芬等。

（3）、改善精液治疗的药物：对于合并生殖功能损害且有生育要求的精索静脉曲张患者，可使用促进精子发生、改善精液治疗的药物。

3、手术治疗：精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科治疗的价值、各种治疗方式的优劣尚存异议，但精索静脉曲张的外科治疗仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方式包括手术治疗和介入治疗（顺行或逆行）。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或者腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等等。虽然多项荟萃分析显示近年来显微手术越来越受到

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