恶性肿瘤与肺栓塞四癌症静脉血栓栓塞

回顾上文——恶性肿瘤与肺栓塞：（三）华法林

癌症患者静脉血栓栓塞的风险是普通人的4～7倍。某些实体瘤和血液癌的患者风险很高。且接受放化疗、手术、发生癌症转移和有遗传性血栓栓塞倾向的患者的风险就更高了。静脉血栓栓塞是癌症患者的第二大死因。关节置换术后预防静脉血栓栓塞的作用是毋庸置疑的，因此，医疗保险和医疗补助服务中医院获得的疾病，对于赔偿有不利影响。一、静脉血栓是怎样形成的？静脉血栓的形成机制离不开这三个基本原则：血管内皮损伤、血流瘀滞、血液成分的改变。引起血栓形成的各种危险因素，可以分为遗传性和获得性。获得性因素包括：感染、创伤或手术、恶性肿瘤、中心静脉导管植入、制动、妊娠、口服避孕药物、抗磷脂综合征、骨髓增生综合征、各个系统疾病（肝功能衰竭、肾病综合征、心血管疾病、血液系统疾病、炎症性肠病）、药物（激素替代治疗、高通、他莫昔芬、单抗、糖皮质激素、抗抑郁药）。创伤感染炎症等可以损伤血管内皮，肿瘤和血液肝肾系统疾病改变血液中凝血因子和抗凝因子以及血细胞。制动和心衰等引起血流动力学改变。二、什么时候开始静脉血栓预防？?患者因素：卧床≥3天、既往VTE病史、大于40岁、脱水、肥胖、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩；?外科因素：手术、创伤等；?内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎症肠病等；?治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。出血风险的评估主要包括以下几个方面：?患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍、血小板小于*10^9/L；?基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血素质等；既往颅内出血史或大出血病史；未控制的高血压大于/mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重内脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭；?合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物；?侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4h或之后12h。

三、怎么预防静脉血栓？药物预防的效果会增加出血风险。?药物预防首选低分子肝素，可选择那屈肝素、依诺肝素、达肝素。?对于肌酐清除率大于30ml/min的患者，伊诺肝素40mg（即AxaIU），皮下注射，每日1次，或其他类型肝素，需要根据体重调整剂量；?对于所有接受低分子肝素的患者，应定期检测血小板计数（如在第5，7，9日），以检测是否发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）；?对于肾衰竭的患者，避免使用低分子肝素，可选用肝素，使用肝素时不需要调整剂量，但每日给药次数会增加；?对于骨科大型手术后、因癌症而接受大型腹盆腔手术的特定高位患者，首先推荐仍是低分子肝素，但是如果因一些因素（如费用问题、不能耐受或不能自行注射低分子肝素），可考虑选择华法林，但出血风险可能会增大；?值得一提的是尽管阿司匹林的使用可以有效预防对动脉血栓的形成，但目前尚无依据表明阿司匹林或其他抗血小板药物可以预防静脉血栓的形成。存在癌症转移的患者、有致命性肺栓塞病史或下肢广泛深静脉血栓病史的癌症患者、临床上存在肿瘤明显压迫大静脉（例如下腔静脉、肝、门静脉、锁骨下静脉、髂静脉和其他类似的静脉）的患者应该考虑预防静脉血栓栓塞。血液系统癌症和胰腺癌患者静脉血栓栓塞的风险相似，然而因为血液系统癌症往往牵涉骨髓并且会应用有骨髓抑制作用的化疗，其出血的风险更高。对癌症患者出血风险的担心是有情可原的，但是预防剂量的抗凝药物所致的出血应该比急性静脉血栓栓塞足量抗凝治疗所致的出血要少。应该对同时接受化疗和预防静脉血栓栓塞的、可以走动的癌症患者进行密切监测，如果出现肾功能或血小板计数改变，提示出血风险增加，就应该停用抗凝药物。所有指南都提示，如果血小板计数小于/ml，就应该停用抗凝药物。但是对于高危的患者而言，如果血小板计数大于/ml，可以考虑继续应用预防性抗凝治疗。对于静脉血栓栓塞风险高的患者（例如需要应用来那度胺治疗的、出现致命性的肺栓塞的骨髓瘤患者，以及血小板减少的或最近出现大出血的肺栓塞患者），可以考虑应用创新性的给药方案（例如每隔一天用一次）。相关指南美国所有的指南都不支持对大多数可以走动的癌症患者常规进行预防静脉血栓栓塞治疗。但是需要应用沙利度胺或来那度胺化疗或地塞米松的多发性骨髓瘤患者是个例外。报道称，这些患者静脉血栓栓塞的发生率为23%～75%。推荐使用依诺肝素或华法林，对于静脉血栓栓塞风险高的患者（例如Khorana评分大于等于3或胰腺癌、肺癌或胃癌的患者），ASCO和NCCN指南推荐与每个患者交流预防性抗凝治疗的风险和益处，ACCP指南推荐使用低分子量肝素或普通肝素预防。

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