改良封闭负压辅助闭合技术在下肢静脉性溃疡
目的探讨改良封闭负压辅助闭合技术（VAC）在下肢静脉性溃疡的应用。方法选取年1月－年1月住院的下肢静脉性溃疡患者37例，其中男21例，女16例，按照随机数字表法分为试验组19例[年龄为（66.47±6.22）岁]和对照组18例[年龄为（66.39±5.37）岁]，试验组用改良封闭负压辅助闭合技术进行伤口处理，对照组用常规湿性疗法换药，观察两组伤口愈合情况以及患者痛觉评分。统计学方法采用χ2检验及t检验。结果试验组创面愈合率为84.2%，对照组创面愈合率为55.6%。对照组1例经1个月换药等综合治疗后效果差，自动出院。试验组患者创面愈合时间为（13.84±3.13）d，明显低于对照组[（27.35±1.73）d]，两组比较差异有统计学意义（t=－16.，P＜0.），试验组患者疼痛评分为（3.53±0.51）分，明显低于对照组[（4.41±0.51）分]，两组比较差异有统计学意义（t=－5.，P＜0.）。结论改良封闭负压辅助闭合技术对下肢静脉性溃疡的愈合有明显的促进作用，并能减轻下肢静脉性溃疡患者的伤口疼痛。
封闭负压辅助闭合技术；静脉性溃疡；愈合
Applicationofvacuumassistantclosureintreatmentofvenousulceroflowerextremities
[Abstract]ObjectiveToanalysistheeffectofvacuumassistantclosure(VAC)invenousulcertreatment.MethodsThirtysevenpatientsoflowerextremitiesvenousulcerwereselectedfromJanuarytoJanuary,including21maleand16female.Accordingtotherandomnumbertable,19casesweredividedintothetreatmentgroup(age66.47±6.22yrs)and18casesweredividedintothecontrolgroup(age66.39±5.37yrs).Treatmentgroupreceivedmethodofvacuumassistantclosure,controlgroupunderroutinemoisttherapy.ObservetheIntertionstatusofulcerandvisualanaloguepainscores.Chi-squaretestandt-testwereusedforstatisticalanalysis.ResultsWoundhealingratewas84.2%intreatmentgroupand55.6%incontrolgroup.Woundhealingtimewas13.84±3.13daysintreatmentgroupand27.35±1.73daysincontrolgroup,thedifferenceisstatisticallysignificant(t=－16.，P＜0.01).Visualanaloguepainscoresintreatmentgroupwas3.53±0.51,incontrolgroup，whichwas4.41±0.51,thedifferenceisstatisticallysignificant(t=－5.，P＜0.).ConclusionVacuumassistantclosure(VAC)couldsignificantimprovethewoundhealingandalleviatesufferingsintreatmentofvenousulcer.
[Keywords]Vacuumassistantclosure(VAC);Venousulceroflowerextremities；Heal
下肢静脉性溃疡是临床上常见的下肢慢性溃疡，治疗困难，发病常持续数月甚至数年，严重影响患者的生活。近年来发病率有增多趋势，已成为困扰临床医务人员的难题。封闭负压辅助闭合技术于年提出[1]，适用于感染性手术切口、外伤伤口、压疮、糖尿病性足溃疡、静脉溃疡等伤口的治疗，已成为当代伤口治疗的主流。我院血管外科自年1月在封闭负压辅助闭合技术基础上进行改良，治疗下肢静脉性溃疡取得了良好的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取年1月－年1月在我院血管外科住院的静脉性溃疡患者37例，均符合下肢静脉性溃疡的诊断标准[2]。其中男21例，女16例，根据就诊次序编号，采用随机数字表法随机分为试验组19例[年龄为（66.47±6.22）岁]，对照组18例[年龄为（66.39±5.37）岁]，研究经医院伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、溃疡面积情况等指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1两组患者性别、年龄、溃疡面积情况的比较
组别
例数
（男/女）
年龄
（±s，岁）
溃疡面积[例（%）]
≤10cm2
＞10cm2
试验组（n=19）
11/8
66.47±6.22
9（47.37）
10（52.63）
对照组（n=18）
10/8
66.39±5.37
9（50.00）
9（50.00）
P值
＞0.05
＞0.05
＞0.05
1.2方法：实验组采用改良封闭负压辅助闭合技术进行换药，对照组采用常规湿性疗法换药，针对下肢静脉性溃疡给予清创处理，渗液量多的溃疡处给予藻酸盐敷料吸收渗液，渗液量较少的溃疡处给予泡沫敷料换药，对于感染性溃疡给予银离子敷料。根据渗液的情况选择换药时间，渗液量多时一到两天更换一次敷料，肉芽组织生长良好渗液少的溃疡三到七天更换一次。
1.2.1改良封闭负压辅助闭合装置组成①无边型泡沫敷料；②吸氧管；③手术贴膜；④吸引装置以及负压源：使用墙壁中心负压。
1.2.2改良封闭负压辅助闭合技术操作步骤①清创：常规消毒、铺巾后，清除溃疡周边坏死组织及异物；②修剪泡沫敷料以及引流管：按溃疡面的大小及形状修剪泡沫敷料（瑞典墨尼克），使其大于创面边缘2.0cm。修剪吸氧管前端为斜形并将向后延续管道间断0.5cm剪侧孔，引流管有侧孔长度为伤口长度，吸氧管以单层纱布包裹侧孔，从创面旁直接引出；③生理盐水清洗伤口周围皮肤后用手术贴膜封闭整个创面，手术贴膜超出伤口3.0cm；④负压吸引：将吸氧管接通墙式负压装置，调整负压至负80～mmHg（1mmHg=0.kPa）；察看有无漏气等情况，若出现漏气可在薄膜粘贴较差的地方用薄膜加固，直至完全封闭；一般4～5d更换敷料1次。
1.3观察指标
1.3.1疗效对比以20d为试验观察点，比较此时间点预后情况，超过1个月后继续沿用原方法换药直至治疗终止。预后结局为：①治愈：创面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；②好转：局部脓性渗出明显减少，坏死组织部分脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小；③无效：创面无显著缩小，脓性渗出无明显减少。
1.3.2创面愈合时间从彻底清创引流开始计算到伤口完全愈合时间。对照组一例患者自动出院，该例患者不计入对照组愈合时间。
1.3.3疼痛评价标准采用数字评分法评价[3]。患者在治愈后自我评价出治疗过程疼痛程度，0表示无疼痛为0分，10表示剧烈疼痛无法忍受为10分。1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，行studentt检验法；计数资料以百分比表示，行Fisher确切概率法。以P值＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组患者下肢静脉性溃疡愈合率结果比较
试验组创面愈合率为84.2%，对照组创面愈合率为55.6%，对照组1例经1个月换药等综合治疗后效果差，自动出院。两组差异无统计学意（P0.05）。两组患者下肢静脉性溃疡愈合率差异明显，仍具有一定的临床意义。见表2。
表2两组下肢静脉性溃疡愈合率比较[例（%）]
组别
愈合
好转
无效
愈合率（%）
试验组（n=19）
16（84.2）
3（15.8）
0（0.0）
84.2
对照组（n=18）
10（55.6）
7（38.9）
1（5.5）
55.6
*P=0.
2.2两组患者下肢静脉性溃疡愈合时间和疼痛评分比较
试验组患者创面愈合时间（13.84±3.13）d，明显低于对照组为[（27.35±1.73）d]，两
组比较差异有统计学意义（t=－16.，P＜0.）。试验组患者疼痛评分为（3.53±0.51）分，明显低于对照组[（4.41±0.51）分]，两组比较差异有统计学意义（t=－5.，P＜0.）。
3讨论
下肢静脉性溃疡是继发于下肢慢性静脉功能不全晚期最严重和难治的并发症，常经久不愈。由于下肢静脉高压导致纤维蛋白渗出沉淀于组织间隙，妨碍了组织间隙与毛细血管中正常物质的交换，导致细胞新陈代谢缓慢，同时，静脉高压引起白细胞黏附于毛细血管内皮细胞上，导致局部抗感染能力下降。而溃疡面的感染消耗大量的生长因子和各种维生素等营养物质，从而抑制成纤维细胞的生长，延缓损伤组织的修复，影响溃疡愈合[4]。下肢静脉性溃疡也是影响患者生活质量的常见原因。由于溃疡愈合缓慢，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生、瘢痕组织形成，皮肤和皮下组织萎缩变薄，换药更是成为困扰患者以及医护人员的问题。下肢静脉性溃疡通过传统方法进行清创，换药，清除坏死组织需要很长时间才能愈合，甚至有时因为肉芽老化或生长缓慢，随病程进展可能会加重溃疡周边组织结构的暴露和损伤，如肌腱坏死等可能。对于患者来说，每次换药都是一次痛苦的经历；对于来说医护人员来说，频繁的换药占据了医生大量的宝贵时间．这不仅给患者带来很大痛苦，增加了医护人员的工作量，也增加了患者的住院时间和医疗费用。寻找更先进的溃疡治疗方法已经成为广大医务人员迫在眉睫需要解决的问题。
封闭负压辅助闭合技术是近年来广泛应用于临床的封闭式负压引流装置，主要用于治疗四肢开放性骨折合并软组织缺损创面修复、游离植皮、大面积压疮、慢性骨髓炎等[5-8]。封闭负压辅助闭合技术是利用可控性的负压吸引装置，通过连接管与伤口相通，封闭伤口，使之形成密闭的真空环境，同时以透明膜覆盖，隔绝空气，形成一层保护膜，避免伤口暴露加重感染。通过增加组织灌注、减轻局部组织水肿等促进伤口早期愈合[9]。封闭负压辅助闭合技术可提供高效的引流，体现全方位、负压下被引流区的“零积聚”而增强引流效果，提供一个洁净的伤口床，有利于组织生长和预防感染。Morykwas等[1]首先报道应用激光多普勒血流仪研究封闭负压辅助闭合技术治疗对猪新皮缺损伤口血流量的影响，结果显示：－mmHg负压下伤口血流量增加最快，其峰值可达基线血流量的4倍。封闭负压辅助闭合技术作为一种高效、简单、经济、加速伤口愈合的新疗法，受到外科医师和伤口处理专业人员的重视和欢迎，美国食物药品管理局已批准封闭负压辅助闭合技术作为伤口治疗的一种辅助方法[10]。
本研究对传统的封闭负压辅助闭合技术进行了改良，采用了无边型泡沫敷料、吸氧管以及手术贴膜作为封闭负压辅助闭合技术治疗的材料，应用于下肢静脉性溃疡患者，试验组愈合率为84.2%。对照组创面愈合率为55.6%，两组差异无统计学意（P0.05）。两组患者下肢静脉性溃疡愈合率差异明显，仍具有一定的临床意义。试验组患者创面愈合时间为（13.84±3.13）d，明显低于对照组（27.35±1.73）d。研究表明[11]，封闭负压辅助闭合技术能及时并彻底地清除创面分泌物及液化坏死组织，改善创面局部环境，培养健康的肉芽组织，促进伤口愈合。下肢静脉性溃疡患者由于创面局部缺乏良好的血液供应，新生血管缺乏，周围组织长期反复炎症刺激，造成纤维组织增生，因此伤口愈合缓慢。许多生长因子，如血小板衍化生长因子、血管内皮细胞生长因子、转化生长因子-β、胰岛素样生长因子1等在创面愈合过程中发挥着重要作用，而负压吸引治疗从分子水平促进了这些因子的表达[12]。改良式封闭负压辅助闭合技术通过促进新生血管形成来改善低血流导致的患处细胞低氧和低营养状态，从而显著促进创面循环，降低血管通透性，减轻创面水肿，促进肉芽组织形成，减少创面的细菌数量。并通过扩大毛细血管口径，提高局部毛细血管的密度来增加血流量，加速伤口愈合。
改良式封闭负压辅助闭合技术可有效减轻下肢静脉性溃疡患者的疼痛，提高患者生活质量，降低住院费用，减轻医务人员的工作量。目前，国内外对封闭负压辅助闭合技术所用的填充敷料不尽相同，常用的有医用纱布和泡沫类敷料，封闭负压辅助闭合技术的推广及长期应用还必须考虑治到患者的舒适度。本研究采用改良式封闭负压辅助闭合技术患者疼痛评分为（3.53±0.51）分，明显低于对照组（4.41±0.51）分。本研究泡沫敷料使用无边型泡沫敷，材料来源广泛，该敷料具有safetac专利技术，不粘附湿性创面，能够减少更换时对创面的创伤，减少疼痛[13-15]，而且无边型泡沫敷料具有强大的渗透处理能力，为创面创造最佳湿性愈合环境，加速创面愈合，缩短了住院治疗时间。提高了患者的满意度。改良式封闭负压辅助闭合技术持续负压吸引有效清除坏死组织，使用吸氧管材质较软，增加了患者的舒适度。手术贴膜价格低廉，并且有利于创面观察。薄膜和泡沫敷料组成复合型的敷料，功能与皮肤相适，更贴合皮肤，使局部环境更接近生理状态，提高了患者的舒适度。改良封闭负压辅助闭合技术避免了下肢静脉性溃疡患者渗液多每日更换敷料，减轻了工作人员的工作量。也避免了频繁换药给病人带来痛苦。
改良式封闭负压辅助闭合技术应用于下肢静脉溃疡患者应密切观察，并做好各种突发状况的处理。采用该技术封闭溃疡面后应该仔细观察并记录引流液量以及引流液的性状等。检查负压吸引是否处于有效状态。如果出现无边型泡沫敷料没有处于坍陷状态，恢复到原状或者手术贴膜下出现积液，提示负压吸引失效。应检查手术贴膜封闭的密封性及墙式负压源是否处于工作状态。如果手术贴膜破损、墙式负压源出现障碍应及时更换手术贴膜以及负压源。密切观察引流管道是否通畅。引流管堵塞征象为引流量突然变少，或者揭除手术贴膜后，墙式负压源内负压无下降或消失。此时必须及时更换引流装置。改良式封闭负压辅助闭合技术应用于下肢静脉溃疡治疗过程中我们还应该注意出血征象。引流液内如果出现新鲜的血液，而且引流血性液体有增加时，需警惕溃疡面有活动性出血，应该暂停负压吸引，查找出现原因，并做好止血处理后溃疡面不再出血再继续使用改良式封闭负压辅助闭合技术进行治疗。
综上所述，改良式封闭负压辅助闭合技术应用于下肢静脉溃疡患者患者对下肢静脉性溃疡的愈合有明显的促进作用，并显著减轻患者痛苦、抬高生活质量，疗效肯定、简便易行，基本解决了传统伤口处理方法的各种弊端、难题，疗效远优于常规治疗，值得在临床上推广和应用。
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