0330病例分享
病例一：
患者，女性，21岁，因卵巢小细胞癌术后7月，腹胀2月，末次化疗后39天，发热1天于年3月25日第一次入住我院。患者因下腹坠胀2月余于年08月24医院行卵巢癌分期手术（左附件+大网膜+阑尾切除+盆腔淋巴结清扫术）。结合术后病理，术后诊断：左卵巢间变性颗粒细胞瘤（幼年型）IIb期。术后于年09月02日行EC方案化疗（卡铂mg+依托泊苷mg）。医院会诊，诊断为小细胞癌，高血钙型。其后分别于年10月09日、年11月02日、年11月23日、年12月20日、年01月10日继续在该院行TC方案（紫杉醇+卡铂）静脉化疗。术前cA:miu/l，术后第二程化疗前即下降正常。未查特异性神经元烯化醇。未见化疗期间盆腔影像资料。年02月08日因呕吐、腹胀、大便难解10余天入医院，行PET-CT检查提示：1.左侧卵巢癌术后改变，盆腔多发肿块及结节，糖代谢增高，考虑肿瘤复发、转移并累及左输尿管下段：考虑右侧卵巢转移；腹膜后多发淋巴结转移；肝右后包膜转移。2.左肾盂及输尿管上段轻度扩张积液，盆腔少量积液。3.全身骨髓及脾脏糖代谢轻度增高，考虑良性病变，请结合临床除外升白药所致。4.升结肠糖代谢轻度增高，考虑生理性摄取或炎症可能性大。2.鼻咽两侧壁及顶后壁糖代谢轻度增高，考虑炎症。于年02月13-15日行EP方案（依托泊苷mgd1-3，顺铂90mg，d1-3）+贝伐珠单抗靶向治疗，之后腹胀一直无缓解。年02月24日因血小板低下，再医院，查血小板39*/L，给予输注血小板4u及对症治疗，于年03月05日出院。出院时HGB66g/L、PLT53*/L，出院后患者口服补铁及升血小板药物（具体不详）。因下腹胀痛持续无缓解，并逐渐加重，于年03月16日在省中医药住院，CT提示1.盆腔多发病变，结合临床，考虑左卵巢癌术后复发并盆腔淋巴结多发转移，子宫膀胱受压移位；盆腔、腹腔少量积液；2.CTU示两输尿管上段中上段、双肾轻-中度扩张积液，右输尿管下段受压外移、局部被肿块包裹、变细，左侧输尿管下段与肿块粘连分界不清、未见造影剂充盈，考虑受压或侵犯所致；3.胸部CT平扫+增强未见明显异常；4.肝胆脾胰未见明显异常。于年03月20日行膀胱镜下双侧输尿管置管术。近半月患者自觉腹胀难忍，进食少，大便难解，昨日开始出现发热，无寒战，为求进一步治疗而来我院。专科情况:全身浅表淋巴结不肿大。外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑。盆腹腔扪及一约孕5月大小肿块，质地偏硬，边界欠清，活动差。子宫附件扪诊不清。三合诊:盆腹腔肿块下极凸向子宫直肠陷凹，呈囊实性，直肠受压1/3，直肠粘膜光滑，指套无血迹。入院诊断:1.卵巢小细胞癌术后未控2.不完全性肠梗阻3.骨髓抑制III并感染4.低钾血症5.低钠血症6.中度贫血7.双输尿管置管术后入院急查血常规白细胞31.5X/l，Hb62g/l。电解质:K2.85mmol/l，Cl92mmol/l。给予积极抗炎(头孢曲松钠，待药敏试验结果回报再针对性用药)，胃肠减压，补液，营养支持，纠正水电平衡紊乱，输血纠正贫血(因发热，暂未输)等对症支持治疗。敬请林教授指导下一步治疗方案。同时请教一下您，该患者在玻片会诊确诊为小细胞癌后，化疗不敏感，病情持续进展，如病灶局限盆腔，无远处转移，当时能否激进一点，再次手术，行根治术。后续再EP化疗，其预后是否会比现在好一些？
答：
评估一下手术如果能够切干净，就手术后EP化疗。
问：
现在病人一般情况比较差，贫血貌，体重38kg。盆腹腔肿块达孕5月大小，充满下腹及盆腔。2月份PET肝包膜有转移，盆腔病灶累及左输尿管，之后双侧肾积水，双输尿管置管。目前的病情，请教现在手术的可行性。
答：
可能切不干净了，对症支持治疗，一般情况好转后先上化疗看看。
病例二：
患儿，9岁，于年8月份因"发现下腹部包块3天"医院住院。当时门诊B超:腹腔内占位，15.4*12.6CM，内部稍高回声，CT:下腹部及盆腔巨大占位性病变，考虑卵巢生殖细胞肿瘤。入院B超提示左肾积水，余未见异常。THCG:40.0mIU/mL,AFP:0,CA:42.86,CEA，CA正常。于8-18行剖腹探查,无腹水，右侧附件正常。左侧卵巢呈坏死状，大小20*18*16cm,左侧输卵管增粗，充血，水肿，并粘连于肿瘤上，术中剔除少许肿瘤，（估计已破裂）送冰冻，考虑生殖细胞肿瘤，行肿瘤切除术（考虑无正常卵巢组织，钳夹卵巢固有韧带和骨盆漏斗韧带，切断，缝扎残端）后关腹。术后常规病理考虑未成熟畸胎瘤1级。结合术中描述，目前无法确定是否完全切除患侧附件，或者仅切除患侧卵巢。
患儿家属未进一步行化疗。于3-2开始出现下腹痛，并发热，B超发现盆腔腹腔包块，考虑卵巢癌复发。遂于3-21转入我院。入院AFP:0,CA:57.50,CA:37.5,THCG:37.2,B超提示右附件包块，约9CM左右，左肾前肿块6CM，脾大。请问:该患儿下一步治疗方案。
患儿最近2天出现整个腹部弥漫性疼痛，面色苍白，伴恶心呕吐，精神差，进行贫血(原来95,现在49),彩超提示盆腹腔积液，透声好。请问，这个贫血原因，是破裂出血?瘤内出血?
答：
破裂出血和瘤内出血均有可能，宜剖腹探查，行减瘤术，术后化疗。
问：
患儿目前一般情况差，急诊手术，肠道准备不充分，估计风险极大。但不剖腹探查，难以判断。未成熟畸胎瘤，像这个孩子，术中冰冻考虑生殖细胞肿瘤，未报良性或恶性，仅行肿瘤（卵巢）切除，若术中常规病理发现为恶性生殖细胞肿瘤，结果一旦回来需要再补充手术吗？或者单纯化疗则行。生殖细胞恶性肿瘤，是否存在这样的说法，年龄越小，恶性程度越高，越容易复发?
答：
第一次手术后应该化疗，小儿手术可以做小一点。
问：
假设患儿未成熟畸胎瘤复发为同侧的，且出现腹腔转移，那么她手术方案，还能按初始治疗，行一侧附件切除，保留生育功能吗？如果是减瘤术，那么意味着要子宫，附件都要切了。她第二性征没发育，那么她以后发育怎么办呢，对于这种未就进入青春期的女孩，初始治疗，行保留生育功能的全面分期手术，需要使用GnRH-a行卵巢功能保护吗？我有个28岁的宫颈鳞癌，保留卵巢的，术后未使用GnRH-a，化疗4次后复查卵巢功能已经衰竭了，想请教您关于这种病人卵巢功能保护。
答：
子宫和对侧卵巢没有被侵犯才可以保留，小女孩不需要卵巢保护，生育期需GNRHA。
问：
保留子宫和卵巢，也适应用于复发的恶性生殖细胞肿瘤吗？第二手术，术前评估对侧未见异常，子宫未见异常，也可以考虑保留?出现腹腔转移，就不要顾及生育功能，保命要紧吧，对吧？
答：
可以保留的，只要子宫和卵巢正常。
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