热点文章康友根取出偏斜放置并大量血栓

作者:康友根(医院)

1.简要病史：女，47岁，一年前患左下肢DVT，经不规律抗凝治疗后好转。年7月1日患者因“子宫肌瘤”住院行手术治疗，入院后查下肢静脉彩超提示左侧股总静脉、股浅静脉血栓形成，右侧股总静脉功能不全。考虑患者血栓分布广，手术中血栓脱落导致肺栓塞可能性大，遂于7月6日行左侧下肢静脉顺行造影（图1）及下腔静脉临时滤器置入术（图2），术中置入先健临时滤器一枚，术后造影发现临时滤器位置严重偏斜，齿槽开口紧贴腔静脉右侧壁。

图1左下肢静脉造影示DVT

图2植入的滤器有偏斜

患者于年7月14日行子宫全切+双附件切除，术后于年7月21日转入介入科拟行下腔静脉临时滤器取出，于年7月22日拟行左侧下肢静脉及下腔静脉造影及下腔静脉滤器取出术，术中发现位置偏斜的下腔静脉临时滤器内可见大块血栓附着，考虑因手术没有规律抗凝所致，遂未立即予取出滤器。经抗凝溶栓治疗一周后于年8月1日再次行下腔静脉造影见下腔静脉临时滤器内仍有大块血栓附着，只是血栓较前缩小。

2.本例特点：中年女性，有慢性DVT,病史，为了子宫全切手术安全，术前放置临时腔静脉滤器，放置临时腔静脉滤器后16天准备取出滤器时发现偏斜的滤器内可见大块血栓附着，一是偏斜的滤器难以取出，二是滤器内有大块血栓，强行取出血栓脱落会导致严重肺栓塞等严重后果，但是患者家属强烈要求取出，进退两难。

3.治疗过程：先经颈静脉穿刺于下腔静脉内肾静脉开口上方置入临时滤器一枚，作腔静脉保护伞用，拦截大块血栓，再自右侧股静脉穿刺用抓捕器套取下方滤器，但是因为滤器偏斜，滤器远端贴壁，无法取出，遂经鞘内引入AB46主动脉球囊，将球囊置入下腔静脉滤器内充盈球囊，轻轻下拉调整下腔静脉滤器位置，待滤器偏斜纠正后取出下方滤器，经鞘管予以尿激酶10万单位溶栓，再经颈静脉取出上方临时滤器，术后再次予以尿激酶10万单位溶栓，术中术后患者生命体征平稳，出院后继续抗凝治疗。

图3滤器内大量血栓形成

图4经颈放置临时滤器做保护

图5引入AB46主动脉球囊纠偏

图6成功取出滤器

病例回顾与讨论：本例DVT患者年龄较轻，因其需要行盆腔内外科手术治疗，为避免术中出现肺栓塞，遂予行下腔静脉临时滤器置入术，因术后没有规律抗凝，导致滤器内血栓形成，加之临时滤器置入时位置偏斜，导致取出困难，且造影可见滤器内存在大块血栓，处置不当会引起滤器内血栓脱落导致肺栓塞，且因临时滤器放置时间已达期限，再不取出就难以取出。

为了确保病人安全及手术成功，我们在诊疗过程中采取了以下保护性措施：

（1）术前充分抗凝溶栓。

（2）先经颈静脉穿刺于下腔静脉内肾静脉开口上方置入临时滤器一枚，作腔静脉保护伞用，拦截大块血栓，预防PE发生。

（3）术中为调整第一次置入滤器的位置偏斜，采用AB46球囊纠偏。

（4）术中抗凝及临时紧急溶栓。

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