严重盆腔损伤的早期处理最初24小时内

严重盆腔损伤的早期处理（最初24小时内）

医院康德王映冰

重症行者翻译组

1、摘要

目的：骨盆骨折占所有外伤性骨折的5%，其中30%为单独的骨盆骨折。骨盆骨折发生于10~20%的严重创伤患者中，其与创伤严重程度评分的升高相关。盆腔损伤的死亡率高达约8%~15%，并与盆腔出血和/或头部、腹部或胸部的相关损伤有关。无论盆腔损伤的严重程度如何，须按照不延误严重受伤患者治疗的首要原则进行诊断和治疗。到目前为止，在法国还未有医疗当局或专业协会针对这一问题所出的指导方针。

方针设计：召集了来自于SFAR、SFMU、SFR、SSA、AFU、SOCFCOT、SFCD的22位专家组成了协商委员会。正式的利益冲突（COI）政策在整个过程开始时制定，并在整个过程中执行。整个指导方针协商过程是独立于任何行业赞助及逆行的。要求作者们遵循建议评估、发展与评价（GRADE）制度的分级原则，来指导质量证据的评价。同时强调了在存在低质量证据的情况下提出有力建议的潜在缺陷。

方法：根据需要对人口、干预、比较和结果（PICO）问题进行了审查和更新，生成了证据概况。对文献进行分析，并提出建议，然后按照GRADE方法进行。

结果：SFAR方针小组提供了22份关于骨盆骨折不医院处理的声明。经过三轮讨论和多次修订，各方就%的建议达成了一致意见。在这些建议中，11项证据水平偏高（GRADE1T），11向证据水平偏低（GRADE2T）。

结论：针对骨盆骨折不稳定患者的一些有力的治疗建议，专家之间达成了实质性统一意见。

2、前言

在1级创伤中心住院的严重创伤患者中，有10%的患者出现骨盆骨折。其严重程度与相关的非盆腔损伤和/或盆腔出血损伤相干。严重医院处理需要明确的组织性的治疗策略，以便尽快控制出血。这些方法既包括全球通过用方法，如建立明确的区域创伤护理网络，也包括地方的方法，如建立以创伤患者护理为重点的多学科协调小组。院前管理是创伤网络和创伤中心/小组的关键环节。患者管理的每一步都必须仔细考虑，并将重点放在出血控制上。虽然法国有关于创伤性出血热休克的指南，但没有关于严重盆腔损伤患者管理的指南。此外，关于这一主题的大量文献是异质性的，其中许多研究在方法论上存在重大缺陷，很少有meta分析能够对该领域的多数问题提供明确的答案。这些问题包括院前使用盆腔粘结剂，适当的成像策略，以及适当使用外科或介入放射学控制出血。因此，制定这些指南是必要的，其能提供明确的战略为那些参与管理患者严重盆腔创伤医疗专业人员。

材料与方法：

这些建议均来自于SFAR、SFMU、SFR、SSA、AFU、SOCFCOT和SFCD的专家。首先，委员会根据PICO格式（患者干预比较结果）明确现今需要考虑的问题。用来阐述自己的建议的系统是GRADE1法。在对文献进行定量分析后，该方法首先允许对论据的质量进行评估，如分析定量干预效果所需的置信估值，然后提供一定程度的建议。论据的质量分为四类：

?高:进一步的研究很难改变对效果评估的信心

?中等:进一步的研究可能会影响对效果评估的信心，并可能改变对效果本身的评估

?低:进一步的研究很可能会影响对效果评估的信心，并很可能会改变对效果本身的评估

?极低:任何效果评估都是不可能的

每项研究都要完成对证据质量的分析，然后为给定的问题和标准定义一个全球水平的证据。建议的最终拟定方案将始终是二元的、积极的或消极的、强的或弱的:

?强:推荐或不推荐(GRADE1+或1-);

?弱:建议或不建议(GRADE2+或2-).

建议的力度根据关键因素确定，经专家投票后验证，采用Delphi法和GRADEGRID法，考虑下列因素:

?效果评估

?论据的全球水平越高，推荐力度越大

?理想效果与不良效果的平衡，平衡越好，推荐效果越强

?价值和偏好：在不确定性或可变性较大的情况下，建议的论据水平可能较弱。必须从受影响人（病人、医生、决策者）那里得到相应评估价值和偏好

?成本:成本和资源使用越高，建议力度越弱

?制定一项建议需要50%的参与者拥有自己的观点，且低于20%的参与者持相反建议

?提出的强有力建议只是需要70%的参与者同意

盆腔损伤的早期处理的分析已根据2个主题进行评估:医院管理。共有22名专家被分成4个工作组。数据必须是在过去20年内公布的。在评估的期间内，如果没有数据或出版物的数量很少，出版的时间就延长到最近25年。

专家们面临三种情况:

?对于具有具有可接受的方法学质量的若干试验或元分析证据的问题GRADE1方法是完全适用的，可以进行修正

?当没有meta分析可以解决该问题时，专家可以采用GRADE1方法进行定性分析，并进行系统回顾;

?对于一些问题，由于缺乏最近的相关研究，无法给出建议.

在对专家们的工作进行了全面的梳理和实施了1级方法后，组委会正式提出了22项建议。其中有11项为强(Grade1T)，11个为弱(Grade2T)，其中9个问题证明了Grade1方法的应用是不可能的。所有建议都提交给一个审查小组进行Delphi法评估。经过三轮投票和评估以及各种修订，各方就%的建议达成了一致意见。

3.院前管理

3.1在最初的院前处理中，骨盆损伤应注意哪些临床体征?

R1:为了诊断骨盆骨折，必须评估有意识的创伤患者的自发性骨盆疼痛。我们推荐所有休克或意识改变的创伤患者应被系统地认为骨盆损伤。一致认为这是1级+。

临床上在院前检查中的骨盆检查往往是不可靠的，对患者的预后几乎没有影响。许多研究汇集骨盆和非骨盆创伤患者，大多数研究

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